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肺水肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，68岁，于2025年7月1日10:00因“胸闷、呼吸困难2小时，加重伴咳粉红色泡沫痰30分钟”入院。患者2小时前在活动后出现胸闷、呼吸困难，休息后无明显缓解，30分钟前症状加重，出现端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，遂急诊入院。既往有冠心病史8年，2年前曾因急性心肌梗死行PCI治疗，术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物。有高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、慢性支气管炎等病史，无药物过敏史。

（二）入院时病情评估

症状与体征：患者神志清楚，精神烦躁，端坐呼吸，口唇发绀，双肺听诊满布湿啰音及哮鸣音，心率135次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及舒张期奔马律，血压150/95mmHg，呼吸32次/分，体温36.5℃，血氧饱和度80%（未吸氧状态）。四肢末梢稍凉，双下肢无水肿。

辅助检查

（1）血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.6mmol/L。

（3）心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌红蛋白80ng/ml，肌钙蛋白I0.3ng/ml。

（4）BNP（脑钠肽）：2500pg/ml。

（5）动脉血气分析（未吸氧）：pH7.30，PaCO?48mmHg，PaO?50mmHg，HCO??22mmol/L，BE-3mmol/L。

（6）胸部X线片：双肺门影增大，肺纹理增多、模糊，双肺野可见大片状模糊阴影，呈蝶翼样改变，心影增大。

（7）心电图：窦性心动过速，ST-T段压低0.2-0.3mV，V1-V4导联明显。

（三）入院诊断

急性左心衰竭

急性肺水肿

冠心病陈旧性心肌梗死PCI术后心功能Ⅳ级

高血压病2级（很高危）

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺泡内大量渗出液，导致气体交换面积减少有关。依据：患者出现胸闷、呼吸困难、端坐呼吸，口唇发绀，血氧饱和度80%（未吸氧），动脉血气分析示PaO?50mmHg，胸部X线片显示双肺野大片状模糊阴影。

（二）清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物增多且黏稠，患者咳嗽无力有关。依据：患者咳粉红色泡沫样痰，双肺听诊满布湿啰音。

（三）焦虑

与呼吸困难、病情危急及对疾病预后不确定有关。依据：患者精神烦躁，表情紧张。

（四）活动无耐力

与心功能不全、缺氧有关。依据：患者稍活动即出现明显呼吸困难，无法平卧。

（五）潜在并发症：心源性休克、心律失常、呼吸衰竭

与心肌缺血、心功能严重受损有关。依据：患者心率快，血压偏高，心肌酶谱异常，BNP明显升高。

（六）知识缺乏

与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。依据：患者及家属对疾病相关知识询问较多，表现出困惑。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损

短期目标：入院2小时内，患者血氧饱和度提高至90%以上；24小时内，呼吸困难症状减轻，呼吸频率降至20-24次/分。

长期目标：72小时内，患者血氧饱和度维持在95%以上，动脉血气分析指标恢复正常，胸部X线片显示肺部渗出影减少。

（二）清理呼吸道无效

短期目标：入院1小时内，协助患者咳出部分痰液，双肺湿啰音减少。

长期目标：24小时内，患者呼吸道通畅，能有效咳出痰液，双肺湿啰音明显减少。

（三）焦虑

短期目标：入院30分钟内，通过与患者沟通，使其情绪稍有平复，烦躁减轻。

长期目标：24小时内，患者焦虑情绪明显缓解，能配合治疗和护理。

（四）活动无耐力

短期目标：住院期间，患者在协助下能完成简单的床上活动，如翻身、变换体位等，不出现明显不适。

长期目标：病情稳定后，患者活动耐力逐渐提高，能耐受床边轻微活动。

（五）潜在并发症

短期目标：住院期间，密切监测生命体征及病情变化，及时发现并发症的早期迹象并报告医生处理。

长期目标：住院期间，患者不发生心源性休克、严重心律失常、呼吸衰竭等严重并发症。

（六）知识缺乏

短期目标：住院3天内，患者及家属能了解疾病的基本病因、主要治疗措施及简单的护理要点。

长期目标：出院前，患者及家属能掌握疾病的预防复发知识、用药注意事项及自我监测方法。

四、护理过程与干预措施

（一）气体交换受损的护理

立即给予高流量鼻导管吸氧，氧流量6-8L/m