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发热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，于2025年7月10日因“持续性发热5天”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L之间。有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者5天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴畏寒、乏力，无寒战、咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状。自行服用布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）后，体温可暂时降至正常，但停药后体温再次升高。近2天发热加重，最高体温达39.8℃，伴全身肌肉酸痛，精神状态较前变差，食欲下降，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收入院。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，急性病容。查体：T39.5℃，P108次/分，R22次/分，BP140/85mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（三）检查数据

血常规（7月10日）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L。

尿常规（7月10日）：尿糖（+），尿蛋白（-），白细胞（-），红细胞（-），亚硝酸盐（-）。

生化检查（7月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖9.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

降钙素原（7月10日）：0.8ng/ml（正常参考值0.5ng/ml）。

胸部CT（7月10日）：双肺未见明显实质性病变，纵隔内未见肿大淋巴结。

血培养（7月10日）：待回报。

粪便常规+潜血（7月10日）：未见异常。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与感染有关，患者入院时体温39.5℃，且近2天最高体温达39.8℃，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，降钙素原高于正常参考值，提示存在感染。

（二）体液不足的风险

与发热导致大量出汗、摄入减少有关。患者发热5天，自行服用退热药后可能出汗较多，且食欲下降，进食进水减少，存在体液不足的风险。

（三）营养失调：低于机体需要量

与发热导致机体代谢增加、食欲下降有关。发热使机体能量消耗增加，而患者食欲下降，摄入的营养物质不足，可能导致营养失调。

（四）活动无耐力

与发热、机体消耗增加有关。患者持续发热，精神萎靡，全身肌肉酸痛，导致活动耐力下降。

（五）焦虑

与发热原因不明、担心病情预后有关。患者发热持续不缓解，病因尚未明确，可能会对自身病情产生担忧，从而出现焦虑情绪。

（六）潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒

与感染、发热导致血糖升高有关。患者有2型糖尿病病史，感染和发热是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，目前患者血糖9.8mmol/L，高于正常水平，需警惕该并发症的发生。

（七）潜在并发症：电解质紊乱

与发热、出汗及摄入不足有关。发热出汗会导致电解质丢失，而患者进食进水减少，可能引起电解质紊乱，如低钾、低钠等。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；遵医嘱给予物理降温及药物降温；保持室内适宜的温湿度，空气流通；观察降温效果及不良反应。

护理目标：患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常范围（36.0-37.2℃）。

（二）针对体液不足的风险

护理计划：评估患者的出入量，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；遵医嘱给予静脉补液；观察患者的皮肤弹性、黏膜湿度、尿量等，判断体液情况。

护理目标：患者在住院期间保持体液平衡，尿量正常（每日不少于1500ml），皮肤弹性良好，黏膜湿润。

（三）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者的营养状况及饮食喜好；制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；少量多餐，促进患者进食；监测患者的体重变化及血