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反酸个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，于2024年3月10日因反复反酸3个月入院。患者职业为软件工程师，长期久坐办公，工作压力较大，经常熬夜加班。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者3个月前无明显诱因出现反酸症状，起初每周发作2-3次，多在餐后1-2小时出现，表现为胃内容物向上反流至咽喉部，伴有酸味。近1个月来，反酸症状加重，每日均有发作，夜间平卧时尤为明显，有时会因反酸惊醒，同时伴有胸骨后烧灼感，偶有嗳气、上腹部饱胀感。患者曾自行购买奥美拉唑服用，症状可暂时缓解，但停药后很快复发。为求进一步诊治，遂来我院就诊并入院。

（三）检查数据

胃镜检查（入院前1周）：食管下段可见条状充血糜烂，长度约0.8cm，贲门松弛，胃镜下可见贲门闭合不良，胃黏膜充血水肿，十二指肠球部未见异常。

食管24小时pH监测：DeMeester评分32.6（正常＜14.72），直立位pH＜4总时间占比15.2%，卧位pH＜4总时间占比8.7%，酸反流次数126次，长于5分钟的反流次数18次，最长反流持续时间28分钟。

幽门螺杆菌检测：碳13呼气试验，检测值为8.7dpm（正常＜4dpm），提示幽门螺杆菌感染。

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，均正常。

（四）评估结果

根据患者的症状、检查数据及生活习惯，评估该患者为胃食管反流病伴食管下段糜烂、幽门螺杆菌感染。患者长期久坐、熬夜、工作压力大等不良生活习惯可能是导致反酸症状的重要诱因。

二、护理问题与诊断

（一）舒适度改变：与反酸、胸骨后烧灼感有关

患者每日均有反酸发作，夜间更为严重，伴有胸骨后烧灼感，影响了患者的日常活动和休息，导致身体舒适度下降。

（二）睡眠形态紊乱：与夜间反酸症状加重有关

由于夜间平卧时反酸症状明显，患者多次在睡眠中被惊醒，导致睡眠时长减少，睡眠质量下降，白天出现精神萎靡、乏力等症状。

（三）知识缺乏：与对反酸的病因、治疗及预防知识了解不足有关

患者发病后自行用药，对反酸的病因认识不清晰，不了解生活习惯对疾病的影响，也不知道如何正确预防和护理。

（四）焦虑：与反酸症状反复、担心疾病预后有关

患者反酸症状持续3个月，且反复发作，自行用药效果不佳，担心疾病难以治愈，影响工作和生活，因而产生焦虑情绪。

（五）潜在并发症：上消化道出血、食管狭窄

患者食管下段有充血糜烂，若病情进一步发展，可能导致上消化道出血；长期的炎症刺激还可能引起食管狭窄，影响进食。

三、护理计划与目标

（一）舒适度改善计划

遵医嘱给予抑酸、促胃肠动力药物，缓解反酸和胸骨后烧灼感。

指导患者合理饮食，避免食用辛辣、刺激性食物及咖啡、浓茶等。

协助患者调整体位，餐后保持直立位30分钟以上，夜间睡眠时抬高床头15-20cm。

目标：患者反酸及胸骨后烧灼感发作频率减少50%以上，程度减轻。

（二）睡眠改善计划

积极控制夜间反酸症状，遵医嘱在睡前适当增加抑酸药物剂量。

为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和。

指导患者睡前避免进食、剧烈运动及情绪激动。

目标：患者夜间反酸惊醒次数减少至每周1次以下，睡眠时长达到每天7-8小时，白天精神状态良好。

（三）知识普及计划

向患者讲解反酸的病因、发病机制、治疗方法及预防措施。

指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、剂量及注意事项。

发放健康宣教资料，让患者及家属了解相关知识。

目标：患者能准确说出反酸的病因、治疗及预防要点，掌握正确的用药方法。

（四）心理护理计划

与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度。

向患者介绍疾病的预后情况，说明通过积极治疗和护理可以有效控制病情。

鼓励患者家属给予患者关心和支持，帮助其缓解焦虑情绪。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能以积极的心态配合治疗和护理。

（五）并发症预防计划

密切观察患者的病情变化，监测有无呕血、黑便等上消化道出血的症状，定期检查血常规。

观察患者的进食情况，有无吞咽困难等食管狭窄的表现。

指导患者按时服药，定期复查胃镜，及时了解食管黏膜的修复情况。

目标：患者住院期间不发生上消化道出血、食管狭窄等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）用药护理

抑酸药物：遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊，20mg/次，每日2次，早餐前30分钟及睡前服用。向患者解释该药物能抑制胃酸分泌，缓解反酸症状，告知其可能出现的