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关于计划生育手术的证明书的模版

患者姓名：李XX，性别：女，年龄：32岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍地址：XX省XX市XX区XX路XX号，现住址：XX省XX市XX区XX小区XX栋XX单元XX室。

患者因“自愿要求放置宫内节育器避孕”于2023年8月15日至XX市XX区妇幼保健院计划生育科就诊。现对其本次计划生育手术相关情况证明如下：

一、术前评估与检查情况

患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。末次月经2023年7月28日（经期第7天干净），孕2产1，现有1子（5岁），配偶体健，双方均无遗传病家族史。患者无高血压、糖尿病、血液系统疾病等慢性病史，无药物过敏史，近期无发热、感染及生殖道急性炎症表现。

术前完善相关检查：

1.妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜无充血，分泌物量少、色白、无异味；宫颈光滑，无举痛及接触性出血；子宫前位，大小正常（约5.2cm×4.5cm×3.8cm），活动度好，无压痛；双侧附件区未触及异常包块及压痛。

2.实验室检查：血常规（血红蛋白132g/L，白细胞6.8×10?/L，血小板215×10?/L）、尿常规（尿蛋白阴性，尿白细胞阴性）、凝血功能（PT12.3s，APTT34.5s，纤维蛋白原2.8g/L）、乙肝五项（乙肝表面抗体阳性，余阴性）、HIV抗体（阴性）、梅毒螺旋体抗体（阴性）均未见异常；血β-HCG（阴性）排除妊娠。

3.影像学检查：经阴道超声提示子宫大小形态正常，肌层回声均匀，内膜厚约0.6cm（增殖期改变），双侧卵巢可见，未见异常回声；盆腔未见积液。

综合评估患者无宫内节育器放置禁忌症（无妊娠或可疑妊娠、无生殖道急性炎症、无生殖器肿瘤及畸形、无严重全身性疾病、无铜过敏史），符合《计划生育技术服务管理条例》及《宫内节育器临床应用指南》（2021版）中宫内节育器放置适应症（自愿要求放置且无禁忌）。患者及配偶已充分了解宫内节育器的作用机制、常见不良反应（如经期延长、经量增多）、使用年限（本次选择的“元宫型Cu365节育器”建议使用10年）及随访要求，签署《宫内节育器放置术知情同意书》，明确表示自愿接受手术。

二、手术实施过程

手术日期：2023年8月21日（患者月经干净后第5天，符合“月经干净3-7天无性交”的放置时机要求）。

手术医师：张XX（执业医师资格证号：XXXXXXXXXXXXXX，职称：主治医师），助手：王XX（执业助理医师）。

手术地点：XX市XX区妇幼保健院计划生育手术室（手术室编号：03，环境符合《医院消毒卫生标准》Ⅰ类环境要求，温度24℃，湿度55%）。

手术步骤：

1.术前准备：患者排空膀胱后取截石位，常规外阴、阴道消毒（0.5%聚维酮碘溶液消毒外阴3遍，范围上至耻骨联合上缘，下至大腿上1/3，两侧至腋中线；阴道消毒3遍，重点消毒宫颈及穹窿部），铺无菌洞巾。

2.暴露宫颈：使用阴道窥器充分暴露宫颈，再次用0.5%聚维酮碘消毒宫颈及宫颈管。

3.探测宫腔：以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针沿子宫方向探测宫腔深度（探得宫腔深度7.5cm），了解子宫位置及屈度（前位，稍前倾）。

4.放置节育器：选择“元宫型Cu365节育器”（生产企业：XX医疗器械有限公司，产品批号：XXXXXXXX，经检测合格），按操作规范将节育器放置器沿宫腔方向送至宫底，固定内芯后退出放置器，确认节育器已释放。

5.术后确认：再次用子宫探针探测宫腔，感节育器尾丝长度（距宫颈外口2cm），阴道窥器检查无活动性出血，取出窥器，手术结束。

术中患者生命体征平稳（血压110/70mmHg，心率78次/分，血氧饱和度99%），无腹痛、心悸等不适主诉；手术过程顺利，历时约5分钟，术中出血量约1ml，未使用麻醉药物及其他辅助药品。

三、术后观察与随访情况

术后患者在观察室留观30分钟，期间无头晕、恶心、腹痛及阴道大量出血（阴道仅见少量淡红色分泌物），生命体征维持正常范围（血压108/68mmHg，心率75次/分），无异常不适主诉后离院。

术后当日电话随访，患者自述无明显腹痛，阴道分泌物颜色转淡，无活动性出血；术后7日门诊复查，妇科检查示宫颈无充血，阴道无异常分泌物，子宫及附件区无压痛；经阴道超声提示节育器位置正常（节育器上缘距宫底浆膜层1.2cm，符合“距宫底≤2.0cm”的正常位置标准），宫腔内未见异常回声；术后1个月复查，患者月经正常来潮（周期29天，经期6天，经量较术前稍增多但未超过原经量的1倍），无经期延长及痛经加重，超声复查节育器位置稳定。

截至2023年12月（术后4个月），患者通过门诊及电话随访共4次，均反馈无异常阴道出血、腹痛及腰背部酸痛等不适，