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唇内面口腔面恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，汉族，退休工人，于2025年3月10日因“左上唇内侧溃疡3月余，加重伴疼痛1周”入院。患者主诉3个月前无明显诱因发现左上唇内侧出现约0.5cm×0.5cm溃疡，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解，溃疡逐渐增大，近1周出现进食时疼痛加剧，影响正常进食，遂来我院口腔科就诊。门诊以“左上唇内侧肿物性质待查”收入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日20支，饮酒史25年，平均每日饮白酒约150ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）现病史详细评估

患者3个月前偶然发现左上唇内侧黏膜有一处米粒大小溃疡，无明显疼痛，未予重视。1个月后溃疡扩大至约1.0cm×1.2cm，进食时偶有疼痛，自行服用“甲硝唑片”3天，症状无改善。近1周来，溃疡进一步增大至1.5cm×1.8cm，表面覆黄白色假膜，周围黏膜充血红肿，疼痛明显加剧，VAS疼痛评分6分，进食固体食物时疼痛难忍，仅能进食流质饮食，体重较3个月前下降约5kg。病程中无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，二便正常。

（三）身体评估

1.全身评估：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神状态稍差，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.局部口腔评估：口腔卫生状况尚可，牙龈无明显红肿、出血。左上唇内侧黏膜可见一约1.5cm×1.8cm溃疡型肿物，边界不清，质地较硬，触痛明显，表面覆黄白色假膜，去除假膜后可见渗血。肿物周围黏膜充血水肿，范围约2.0cm×2.5cm。双侧颊黏膜、舌体、口底黏膜未见异常，牙齿排列整齐，无松动、龋齿。张口度约3.5cm，张口无受限。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.1ng/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：口腔颌面部CT平扫+增强：左上唇内侧黏膜增厚，可见一大小约1.6cm×1.9cm软组织密度肿块，边界欠清，增强扫描呈轻度强化，邻近唇肌轻度受侵，左侧颌下淋巴结未见肿大，双侧颈部未见明显肿大淋巴结，颅底、上颌骨、下颌骨骨质结构未见明显破坏。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结未见肿大，心影大小形态正常，胸腔内无积液。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：于2025年3月8日在门诊行左上唇内侧肿物活检术，病理结果回报：（左上唇内侧）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（约40%+），CK7（-），TTF-1（-）。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心手术效果及预后，夜间睡眠质量差，常出现入睡困难。患者配偶陪伴就医，对患者病情较为担忧，积极寻求医疗帮助，但夫妻双方对口腔癌的治疗及护理知识了解较少。患者家庭经济状况一般，退休工资可维持基本生活，医疗费用主要依靠医保报销，担心治疗费用过高给家庭带来负担。患者社交圈子较窄，朋友较少，患病后更少与人交流。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与得知患恶性肿瘤、担心手术效果及预后有关。

2.急性疼痛：与肿瘤组织侵犯周围黏膜及神经、活检术后伤口刺激有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、进食疼痛导致摄入不足有关。

4.有感染的风险：与口腔黏膜破损、机体抵抗力下降、术后伤口存在有关。

5.知识缺乏：与对口腔癌的疾病知识、治疗方案、术后护理及康复知识不了解有关。

6.睡眠形态紊乱：与焦虑、疼痛有关。

7.潜在并发症：术后出血、伤口裂开、皮