唇脓肿的护理个案.docxVIP

唇脓肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，农民，因“上唇左侧红肿疼痛5天，加重伴发热2天”于2025年9月10日10:00入院。患者主诉5天前无明显诱因出现上唇左侧局部红肿，伴轻微疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。2天前红肿范围扩大，疼痛加剧，影响进食及睡眠，同时出现发热，最高体温达38.9℃，无寒战、咳嗽、咳痰等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“上唇脓肿”收入口腔科病房。

（二）现病史

患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。5天前出现上唇左侧红肿，初始范围约1.0cm×1.0cm，触痛明显，无波动感。自行外用红霉素软膏3天，红肿范围扩大至2.5cm×3.0cm，疼痛VAS评分由3分升至7分，影响张口及进食。2天前出现发热，体温波动在38.2℃-38.9℃之间，口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但易反复。发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

T：38.7℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容。上唇左侧明显红肿，范围约3.0cm×3.5cm，边界不清，触痛剧烈，压痛（+++），中央区可触及波动感，直径约1.5cm，无皮肤破溃及脓液流出。口唇黏膜湿润，牙龈无红肿，牙齿排列整齐，无龋齿及松动。双侧颌下淋巴结肿大，左侧约1.5cm×2.0cm，右侧约1.0cm×1.5cm，活动度可，触痛明显。其余全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，颈软，无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（2025-09-10门诊）：65mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（2025-09-10门诊）：0.8ng/mL（正常参考值0.5ng/mL）。

4.血糖（空腹，2025-09-10门诊）：5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

5.肝肾功能（2025-09-10门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，均在正常范围内。

6.脓液细菌培养及药敏试验（入院后行脓肿穿刺抽取脓液送检，2025-09-12回报）：金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林、万古霉素敏感，对青霉素、红霉素耐药。

（五）医疗诊断

上唇左侧急性化脓性脓肿伴感染性发热

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与唇脓肿炎症刺激及局部组织肿胀有关。

2.体温过高：与唇脓肿细菌感染引起的全身炎症反应有关。

3.有感染扩散的风险：与脓肿未及时引流、细菌毒力强有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致进食困难、食欲减退有关。

5.知识缺乏：与患者对唇脓肿的病因、治疗及护理知识不了解有关。

6.焦虑：与疾病带来的疼痛、发热及担心治疗效果有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下，进食及睡眠改善。

2.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3℃-37.2℃），并维持稳定。

3.患者脓肿得到及时引流，感染得到有效控制，未发生颅内及全身感染扩散。

4.患者营养状况得到改善，体重维持稳定，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。

5.患者及家属能够掌握唇脓肿的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。

6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理工作。

（三）护理措施制定

1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，每4小时使用VAS评分法记录一次；②遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应；③指导患者采取舒适体位，避免触碰患处，减少疼痛刺激；④采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛感受。

2.体温护理：①每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势；②体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位），每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸