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唇内面黏膜恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，因“发现左上唇内侧黏膜溃疡3月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日收入我院口腔科。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，饮酒史35年，平均每日饮白酒约150ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，否认家族性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因发现左上唇内侧黏膜出现一处约0.5cm×0.6cm大小溃疡，无明显疼痛，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无缓解。近1个月来溃疡逐渐增大，伴进食时轻微疼痛，未予系统诊治。1周前溃疡进一步扩大至约1.5cm×2.0cm，疼痛明显加重，影响进食及睡眠，遂来我院就诊。门诊行口腔检查后，取溃疡边缘组织活检，病理回报示“（左上唇内侧黏膜）鳞状细胞癌，中分化”，为求进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲减退，睡眠差，二便正常，体重近1个月下降约3kg。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，查体合作。

2.专科检查：口腔卫生状况尚可，左上唇内侧黏膜可见一约1.5cm×2.0cm大小溃疡型肿物，边界不清，质地较硬，触痛明显，表面覆黄白色假膜，基底浸润感，无明显出血。双侧颌下及颈部未触及肿大淋巴结。张口度正常，约3.5cm，舌运动自如，伸舌居中，咽反射正常。

3.其他系统评估：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.病理检查：2025年3月8日门诊病理活检（编号：病理2025-03862）示：（左上唇内侧黏膜）鳞状细胞癌，中分化，癌组织浸润至黏膜下层，未见神经及脉管侵犯。

2.影像学检查：2025年3月9日胸部CT（编号：CT2025-12568）示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部彩超（编号：彩超2025-09876）示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。口腔颌面部增强MRI（编号：MRI2025-05632）示：左上唇内侧黏膜增厚，可见一约1.6cm×2.1cm异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化，边界欠清，邻近软组织轻度水肿，双侧颌下及颈部淋巴结未见明显肿大，颌骨骨质未见明显破坏。

3.实验室检查：血常规（2025年3月10日，编号：血2025-36892）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能（2025年3月10日，编号：凝2025-15689）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。生化检查（2025年3月10日，编号：生化2025-28963）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，球蛋白26g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物（2025年3月10日，编号：肿标2025-10568）：癌胚抗原2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段3.1ng/ml，鳞状细胞癌抗原1.2ng/ml，均在正常范围内。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪较为焦虑，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响进食和面部外观。患者配偶对其关心体贴，家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者退休前从事工人工作，社交圈子较窄，患病后较少与外界交流，存在一定的孤独感。通过与患者及家属沟通，发现患者对疾病相关知识了解较少，希望获得更多关于治疗和护理的信息。

（六）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤组织侵犯黏膜及周围组织有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及面部外观改变有关。

4.知识缺乏：缺乏唇内面黏膜恶性肿瘤治疗、护理及康复相关知识。

5.有感染的危险：与手术创伤、机体抵