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创伤性胸导管破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，货车司机，因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难3小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者家属代诉，患者当日上午11:00驾驶货车与前方车辆追尾，胸部撞击方向盘，当即出现胸部持续性钝痛，伴呼吸困难，无咯血、意识障碍。急诊送入我院，途中患者呼吸困难逐渐加重，烦躁不安。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）入院病情评估

1.症状与体征：体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，烦躁不安，口唇轻度发绀。胸廓对称，左侧胸壁可见约5cm×3cm皮肤擦伤，局部肿胀压痛明显。左侧呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音清晰。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，病理征未引出。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.0×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原2.5g/L。

3.影像学检查：胸部X线片（2025年6月15日12:30）示：左侧胸腔大量积液，纵隔向右侧移位。胸部CT（2025年6月15日13:00）示：左侧胸腔可见大量液性密度影，最大深度约8cm，胸导管走行区可见模糊影，考虑胸导管损伤可能；双肺纹理清晰，未见明显肺挫伤征象；纵隔内未见明显肿大淋巴结。

4.诊断与治疗经过：入院后急诊行左侧胸腔闭式引流术，于左腋中线第6肋间置入胸腔引流管，引出乳白色液体约800ml，送检乳糜定性试验阳性，确诊为创伤性胸导管破裂、左侧乳糜胸。立即给予禁食水、胃肠减压，静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g，0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g），静脉输注白蛋白10g，应用头孢曲松钠2.0g静脉滴注抗感染治疗。完善术前检查，于2025年6月16日09:00在全麻下行胸导管结扎术+胸腔探查术，术中见胸导管在第8胸椎水平破裂，裂口约0.5cm，给予结扎胸导管，冲洗胸腔，放置胸腔引流管1根。术后返回胸外科ICU，给予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%），禁食水，胃肠减压，肠外营养支持，抗感染，止血，对症治疗。

（三）护理评估

1.生理评估：术后第1天，患者神志清楚，体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（呼吸机辅助呼吸，FiO?40%）。左侧胸腔引流管引流通畅，引出淡血性液体约150ml。切口敷料干燥，无渗血渗液。胃肠减压引流出少量胃液，约50ml。患者诉切口疼痛，VAS评分6分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。肠鸣音减弱，约2次/分。

2.心理评估：患者因突发车祸受伤，术后担心病情恢复及治疗费用，出现焦虑、恐惧情绪，夜间睡眠差，易醒，对治疗护理配合度一般。

3.社会评估：患者为家庭主要劳动力，妻子为家庭主妇，女儿在读高中，家庭经济负担较重。家属对疾病知识了解较少，担心患者预后，积极寻求医护人员帮助，希望得到详细的病情解释和护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损：与胸腔积液压迫肺组织、手术创伤有关。

2.疼痛：与手术切口、胸腔引流管刺激有关。

3.体液不足：与胸腔大量积液丢失、禁食水有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与禁食水、创伤消耗增加有关。

5.焦虑：与担心病情恢复、治疗费用有关。

6.有感染的危险：与手术创伤、留置管道有关。

7.知识缺乏：与对创伤性胸导管破裂疾病知识、术后护理要点不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（术后1-3天）：患者血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳；切口疼痛VAS评分降至3分以下；体液平衡得到维持，血压、心率稳定，尿量正常；无感染征象，体温正常；患者焦虑情绪有所缓解。

2.中期目标（术后4-7天）：患者顺利脱离呼吸机，自主呼吸平稳；胸腔引流液逐渐减少，颜色变淡，顺利拔除胸腔引流管；胃肠功能逐渐恢复，开始肠内营养；患者掌握基本的疾病知识和术后护理要点。

3.长期目标（术后8-14天）：患者