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创伤性血管痉挛综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年3月15日因“高处坠落致右下肢疼痛、活动受限6小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，平均每日10支，少量饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在建筑工地3米高处作业时不慎坠落，右侧身体先着地，当即感右下肢剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴右小腿麻木、发凉，活动受限，无法站立行走。由同事紧急送至我院急诊，急诊行右下肢X线检查示：右胫骨平台粉碎性骨折，右腓骨上段骨折。急诊予右下肢石膏托外固定、补液、止痛（吗啡5mg肌注）等处理后，为进一步治疗收入我科。入院时患者神志清楚，精神紧张，诉右下肢疼痛评分仍达7分（NRS评分法），右小腿皮肤温度较左侧低约2℃，足背动脉搏动减弱（左侧搏动强，右侧搏动弱，触诊评分2分），足趾末梢血运尚可，毛细血管充盈时间约2秒。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：右下肢石膏托外固定在位，固定范围从膝关节上10cm至踝关节下5cm，石膏无松动、变形。右膝关节周围明显肿胀，皮肤张力高，可触及波动感，皮温较左侧高1℃；右小腿中段以下皮肤温度较左侧低2℃，皮肤颜色苍白，未见明显青紫、花斑。右足背动脉搏动减弱（左侧搏动强度+++，右侧++），胫后动脉搏动可触及（++）。右足趾感觉麻木，痛觉减退，足趾自主活动尚可，毛细血管充盈时间：右足趾约2秒，左足趾约1秒。右下肢末梢血氧饱和度监测示：右足背92%，左足背98%。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC11.5×10?/L，N78.2%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；血生化：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，ALT25U/L，AST22U/L；凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L；D-二聚体1.2mg/L（正常＜0.5mg/L）。

2.影像学检查：右下肢X线片（2025-03-15，急诊）：右胫骨平台粉碎性骨折，骨折线累及关节面，骨折块移位明显；右腓骨上段斜形骨折，断端移位。右下肢血管超声（2025-03-15，入院后1小时）：右股动脉、腘动脉血流速度稍减慢，右胫前动脉、足背动脉血流信号减弱，血管内径未见明显狭窄或闭塞，未见血栓形成。右下肢CTA（2025-03-15，入院后3小时）：右胫骨平台骨折，骨折周围软组织肿胀；右下肢动脉走行正常，管腔无明显狭窄，右胫前动脉中远段血流速度减慢，提示血管痉挛改变。

（五）诊断与病情分析

1.初步诊断：（1）右胫骨平台粉碎性骨折；（2）右腓骨上段骨折；（3）创伤性血管痉挛综合征（右下肢）。

2.病情分析：患者因高处坠落致右下肢严重创伤，骨折后局部软组织损伤、出血、肿胀，刺激周围血管神经，引发血管痉挛。血管痉挛导致右下肢末梢血液循环障碍，出现皮肤温度降低、苍白、麻木、足背动脉搏动减弱、末梢血氧饱和度下降等表现。D-二聚体轻度升高提示创伤后凝血功能激活，需警惕血栓形成风险。目前患者无血管破裂或血栓形成证据，以血管痉挛为主要问题，但需密切观察病情变化，防止痉挛加重导致组织缺血坏死或继发血栓形成。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与右下肢骨折及血管痉挛有关。

2.组织灌注不足：与右下肢血管痉挛导致血液循环障碍有关。

3.焦虑：与疼痛、担心病情及预后有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与石膏外固定、局部肿胀及末梢循环不良有关。

5.知识缺乏：缺乏创伤性血管痉挛综合征的相关知识及康复护理要点。

6.有深静脉血栓形成的风险：与创伤、制动、血管痉挛有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

2.右下肢末梢循环改善，皮肤温度恢复至与左侧相近（温差＜0.5℃），足背动脉搏动增强