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唇皮肤恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，65岁，农民，因“左上唇肿物进行性增大6个月，伴破溃出血1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟40年，每日约20支，饮酒30年，每日约半斤白酒，已戒烟酒1个月。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉

左上唇肿物6个月，进行性增大，伴破溃出血1周。

（三）现病史

患者6个月前无明显诱因发现左上唇近口角处出现一黄豆大小红斑，无疼痛、瘙痒等不适，未予重视。后红斑逐渐增大，形成结节状肿物，质地较硬，边界不清。1个月前肿物表面出现破溃，少量渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显改善。1周前破溃处开始出现少量出血，每日约2-3次，量少，可自行止血，伴轻微疼痛，VAS评分3分。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左上唇恶性肿瘤？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认胃溃疡、胃炎等消化系统疾病史，否认慢性支气管炎、哮喘等呼吸系统疾病史。否认输血史，预防接种史随当地。

（五）身体评估

T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

口唇：左上唇近口角处可见一约2.0cm×1.5cm×1.0cm大小肿物，呈菜花状，质地硬，边界不清，活动度差，表面破溃，有少量新鲜渗血，触痛（+），肿物周围皮肤红肿，无明显浸润。口唇无明显畸形，张口度正常，约3指。牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无松动。舌运动正常，伸舌居中，味觉无异常。

颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：未见异常；生化全项：ALT25U/L，AST22U/L，TBil10.5μmol/L，DBil3.2μmol/L，IBil7.3μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，TP65g/L，ALB38g/L；肿瘤标志物：CEA2.5ng/mL，AFP2.0ng/mL，CA19-915U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强：左上唇可见一不规则软组织肿块，大小约2.1cm×1.6cm×1.1cm，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，左侧颌下淋巴结可见，大小约0.8cm×0.6cm，边界清，未见明显强化，双侧颈部未见明显肿大淋巴结，颌骨及颅骨未见明显骨质破坏。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：门诊行左上唇肿物活检，病理结果回报：（左上唇）高分化鳞状细胞癌，癌组织浸润至黏膜下层，可见角化珠形成。

（七）心理社会评估

患者为农民，文化程度较低，对唇癌疾病知识了解甚少，入院后担心疾病预后及手术效果，害怕术后影响面部外观及进食、说话功能，表现为焦虑不安，夜间睡眠质量下降，常向家属及医护人员询问病情及治疗方案。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但经济条件一般，担心治疗费用过高。

（八）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤组织侵犯及破溃有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗费用有关。

3.有感染的危险：与肿物破溃、机体抵抗力下降及术后伤口有关。

4.营养失调：低于机体需要量与食欲差、肿瘤消耗有关。

5.知识缺乏：缺乏唇癌疾病相关知识及术后护理知识。

6.潜在并发症：出血、伤口裂开、皮瓣坏死、口腔功能障碍等。

二、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

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