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创伤性腰椎病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人，于2025年8月15日因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限6小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟酒。家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者于2025年8月15日上午10时许在建筑工地作业时，从约3米高脚手架坠落，臀部先着地，随即感腰部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，无法站立、行走及翻身。伴双侧臀部及大腿后侧放射性疼痛，无麻木感，无下肢无力，无大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊，急诊行腰椎X线片检查示：L3椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3）。为进一步诊治，急诊以“创伤性腰椎病（L3椎体压缩性骨折）”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲欠佳，未进食水，睡眠差，大小便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO2：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，L3椎体棘突处压痛（+）、叩击痛（+），腰部活动受限，前屈约10°，后伸约5°，左右侧弯各约10°。双侧臀部及大腿后侧压痛（±），双侧下肢感觉对称，痛温觉正常。双侧髂腰肌肌力4级，股四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025-08-15，急诊）：腰椎序列整齐，L3椎体呈楔形改变，前缘压缩约1/3，椎体皮质连续性中断，骨小梁紊乱，余椎体未见明显骨折征象，椎间隙无狭窄，椎间孔无变形。

2.腰椎CT（2025-08-15，急诊）：L3椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体前中柱，椎体后缘皮质完整，无明显碎骨片突入椎管，椎管有效矢状径约15mm，双侧神经根走行尚可，未见明显受压。

3.腰椎MRI（2025-08-16）：L3椎体压缩性骨折，T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高信号，椎体后缘无明显后凸，脊髓圆锥及马尾神经未见明显受压、水肿信号，L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压，黄韧带无增厚。

4.血常规（2025-08-15，急诊）：WBC7.5×10?/L，N65%，L30%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。

5.凝血功能（2025-08-15，急诊）：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L。

6.肝肾功能、电解质（2025-08-15，急诊）：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.0mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L。

7.心电图（2025-08-15，急诊）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为8分，疼痛主要集中在L3椎体棘突处，伴双侧臀部及大腿后侧放射性疼痛，活动时疼痛加剧，休息后稍缓解。

2.躯体活动能力评估：患者因腰部疼痛及活动受限，无法自主翻身、坐起、站立及行走，日常生活活动能力（ADL）评分为20分，属于重度依赖。

3.心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，SAS评分为55分，呈轻度焦虑；SDS评分为52分，呈轻度抑郁。患者表现为担心疾病预后、治疗效果及家庭经济负担，情绪低落，精神紧张。

4.营养状况评估：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，属于正常体重。入院前饮食规律，以普食为主，入院后因疼痛及情绪影响，食欲欠佳，进食量减少。血清白蛋白38g/L，血红蛋白130g/L，营养状况尚可，但需加强营养支持。

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