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创伤性胸椎间盘突出的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年3月15日因“高处坠落致胸背部疼痛伴双下肢麻木无力4小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。

（二）主诉与现病史

患者当日上午在建筑工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，臀部先着地，随后背部撞击下方钢管。当即出现胸背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分8分，伴双下肢麻木、无力，无法站立及行走。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。被工友紧急送至我院急诊，急诊行胸部X线片示：胸椎生理曲度存在，T10-T11椎间隙略变窄。为进一步诊治，以“创伤性胸椎间盘突出？”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高175cm，体重70kg。

脊柱专科检查：脊柱生理曲度存在，T9-T12棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛明显，以T10-T11间隙为著。腰椎活动受限，前屈30°，后伸10°，左右侧屈各15°。双下肢感觉减退：L1以下痛觉、触觉较对侧减弱，双侧膝腱反射减弱（左侧++，右侧+），跟腱反射减弱（双侧+），双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。双下肢肌力：左侧髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级；右侧髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力2级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力1级。双下肢肌张力正常，无肌肉萎缩。

其他系统检查：神志清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：急诊胸部X线片（2025-03-15）：胸椎序列整齐，生理曲度存在，T10-T11椎间隙略变窄，椎体边缘未见明显骨质增生，未见骨折征象。胸椎CT平扫+三维重建（2025-03-15）：T10-T11椎间盘向后突出，突入椎管内，椎管有效矢状径约8mm，脊髓受压变形，双侧神经根未见明显受压，椎体及附件未见骨折。胸椎MRI平扫+增强（2025-03-16）：T10-T11椎间盘T2WI信号减低，向后突出约5mm，压迫脊髓圆锥，相应节段脊髓信号增粗，T2WI呈高信号，增强扫描可见轻度强化，提示脊髓水肿。余胸椎椎间盘未见明显突出，黄韧带无增厚。

2.实验室检查：血常规（2025-03-15）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化（2025-03-15）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L）正常。凝血功能（2025-03-15）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025-03-17）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧股神经感觉传导速度正常，胫神经感觉传导速度减慢。提示腰骶神经根及周围神经损伤。

（五）诊断与病情分级

根据患者外伤史、临床表现、影像学及实验室检查结果，入院诊断为：1.创伤性胸椎间盘突出（T10-T11）；2.脊髓损伤（ASIA分级C级）。ASIA分级评估：感觉平面L1，运动平面左侧L2、右侧L1，关键肌肌力左侧≥3级，右侧部分关键肌肌力＜3级，无大小便失禁，故为C级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胸椎间盘突出压迫神经根及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力减退有关。

3.感觉紊乱：与脊髓及神经根受压导致双下肢感觉减退有关。

4.潜在并发症：脊髓损伤加重、深静脉血栓形成、压疮、肺部感染、尿路感染、便秘等。

5.焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。

6.知识缺乏：与对疾病治疗、康复及自我护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。

2.患者躯体活动能力逐步提高，双下肢肌力较入院时提升1-2级，能协助翻身、坐起，逐步实现站立及行走。

3.患者双下肢感觉障碍区域缩小，感觉敏感度逐步恢复。

4.患者未发生脊髓损伤加重、深静脉血栓、压疮、肺部感染、尿路感染、便秘