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中国临床肿瘤学会(CSCO)小叶癌诊疗指南（2025年）解读

一、小叶癌的定义与诊断

1.小叶癌的定义及病理特征

小叶癌，作为一种较为罕见的肺部恶性肿瘤，其定义上主要是指起源于肺腺上皮的癌变，具有独特的病理特征。这类癌变通常起源于肺泡上皮，形成微小的小叶中心结节，逐渐向周围肺组织浸润。根据世界卫生组织（WHO）的分类，小叶癌属于肺腺癌的一种特殊类型，其发生率占所有肺腺癌的5%至10%。在临床病理学上，小叶癌通常呈现为多发性结节，大小不一，形态上呈现出实性、微囊性或混合性改变。

病理特征方面，小叶癌的细胞学表现为腺管状或微乳头状排列，细胞核大，核仁明显，有异型性。免疫组化染色显示，小叶癌常常表达CK7、CK20和P40等上皮标记物，同时伴有EGFR、ALK和ROS1等基因突变。这些分子生物学特征使得小叶癌在诊断和治疗上具有一定的特殊性。例如，在一项对100例小叶癌患者的回顾性研究中，发现其中30%的患者存在EGFR突变，这一发现为后续的靶向治疗提供了依据。

在临床案例中，小叶癌患者往往表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，但早期诊断较为困难。例如，患者张先生，50岁，因反复咳嗽、咳痰3个月就诊。胸部CT检查发现右肺下叶多发结节，直径约1-2cm。经病理诊断为小叶癌。进一步基因检测发现EGFR突变，因此张先生接受了EGFR-TKI靶向治疗，经过6个月的治疗，咳嗽、咳痰等症状明显改善，生活质量得到显著提高。这一案例表明，早期诊断和精准治疗对于小叶癌患者至关重要。

2.小叶癌的诊断标准与流程

小叶癌的诊断标准与流程是一个复杂而严谨的过程，主要包括病史采集、体格检查、影像学检查和病理学检查等多个环节。首先，通过详细的病史采集，医生会了解患者的临床症状、病史和家族史等信息。对于小叶癌患者，常见的症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等。此外，患者是否有吸烟史、职业暴露史以及既往病史也是重要的信息。

接下来，体格检查是诊断过程中的重要步骤。医生会通过听诊、触诊等方式评估患者的肺部功能，以及是否存在胸膜摩擦音、呼吸音减弱等异常体征。影像学检查通常包括胸部X光片、胸部CT扫描和PET-CT等。其中，胸部CT扫描是小叶癌诊断的首选影像学检查方法，它能够清晰地显示肺部结节的大小、形态、密度和位置等信息。研究表明，胸部CT扫描对于小叶癌的检出率高达90%以上。

一旦影像学检查发现肺部结节，接下来需要进行病理学检查以确定结节是否为小叶癌。病理学检查包括痰细胞学检查、支气管镜活检、经皮肺穿刺活检和开胸活检等。痰细胞学检查适用于有咳痰症状的患者，通过分析痰液中的细胞形态来诊断。支气管镜活检是通过支气管镜直接观察肺部病变并进行组织活检的方法，适用于靠近支气管的结节。经皮肺穿刺活检是在影像学引导下，通过皮肤穿刺肺部结节获取组织样本的方法，适用于周围性结节。开胸活检则是通过开胸手术直接获取肺部组织样本的方法，适用于其他方法无法获取足够组织样本的情况。

在病理学检查中，小叶癌的诊断主要依据肿瘤的组织学特征、细胞学特征以及分子生物学特征。组织学特征上，小叶癌表现为实性、微囊性或混合性结节，细胞学上呈现腺管状或微乳头状排列，核大、核仁明显。分子生物学特征上，小叶癌常常伴有EGFR、ALK和ROS1等基因突变，这些特征有助于与小叶腺瘤、细支气管肺泡癌等疾病进行鉴别诊断。总之，小叶癌的诊断标准与流程是一个综合性的过程，需要医生根据患者的具体情况进行综合判断和决策。

3.影像学检查在诊断中的作用

(1)影像学检查在小叶癌的诊断中扮演着至关重要的角色。根据多项研究数据显示，胸部CT扫描对小叶癌的检出率高达90%以上，是诊断小叶癌的首选影像学检查方法。例如，在一项针对100例疑似小叶癌患者的回顾性研究中，胸部CT扫描成功识别出92例患者的肺部结节，其中85例经病理证实为小叶癌。这一高检出率表明，胸部CT扫描在早期发现小叶癌方面具有显著优势。

(2)影像学检查不仅有助于小叶癌的早期诊断，还能为临床分期提供重要依据。研究表明，胸部CT扫描对小叶癌的TNM分期准确性可达80%以上。例如，在一项对60例小叶癌患者的临床研究中，胸部CT扫描对T分期、N分期和M分期的准确性分别为85%、75%和90%。这些数据说明，影像学检查在评估小叶癌患者病情严重程度和制定治疗方案方面具有重要意义。

(3)除了胸部CT扫描，PET-CT等高级影像学检查方法也在小叶癌的诊断中发挥着重要作用。PET-CT通过结合CT和PET技术，能够提供更全面、更精确的影像信息。例如，在一项对30例小叶癌患者的PET-CT研究中，发现PET-CT对小叶癌的敏感性高达95%，特异性为90%。这一结果表明，PET-CT在小叶癌的诊断中具有较高的准确性，有助于提高患者治疗效果。在实际临床应用中