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呼吸病学临床诊疗指南

呼吸病学临床诊疗需以循证医学为基础，结合患者个体特征制定规范化方案。以下从常见呼吸系统疾病的诊断、治疗及管理策略展开，涵盖慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、肺炎、间质性肺疾病（ILD）、肺癌及呼吸衰竭等核心内容，旨在为临床实践提供系统性指导。

一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗规范

COPD是一种以持续气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，与有害颗粒或气体暴露（如吸烟、生物燃料暴露）密切相关。其诊疗需贯穿急性加重期与稳定期全程管理。

临床表现与诊断：患者多表现为慢性咳嗽、咳痰（晨间明显）、活动后气促，症状呈进行性加重。肺功能检查是确诊关键，需满足吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）0.70。需结合吸烟史、职业暴露史及胸部影像学（高分辨率CT可评估肺气肿程度）排除支气管哮喘、支气管扩张等疾病。

急性加重期治疗：核心目标是缓解症状、改善氧合、预防并发症。

1.氧疗：维持SpO2在88%-92%（合并慢性呼吸衰竭者避免高浓度氧导致CO2潴留），首选鼻导管或文丘里面罩。

2.支气管扩张剂：短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，必要时加用茶碱类（注意血药浓度监测）。

3.糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/d（疗程5-7天）或静脉甲泼尼龙40mg/d，避免长期使用增加不良反应风险。

4.抗生素：根据急性加重严重程度及当地病原体流行情况选择，轻中度加重可选阿莫西林克拉维酸钾、大环内酯类；重度或有铜绿假单胞菌感染风险者（如近期住院、长期使用激素）需覆盖革兰阴性杆菌（如头孢他啶、呼吸喹诺酮类）。

5.机械通气：出现严重呼吸困难、意识障碍或血气分析提示pH7.35、PaCO250mmHg时，优先无创正压通气（NIPPV）；若NIPPV失败或呼吸停止，需气管插管有创通气。

稳定期管理：以延缓肺功能下降、减少急性加重为核心。

1.戒烟与环境控制：明确告知吸烟危害，提供尼古丁替代疗法或盐酸安非他酮辅助戒烟；避免暴露于粉尘、烟雾等有害气体。

2.药物治疗：根据GOLD分级（基于FEV1占预计值百分比及症状、急性加重史）选择：

-A组（低风险、症状少）：按需使用短效支气管扩张剂（SABA/SAMA）；

-B组（低风险、症状多）：长效支气管扩张剂（LABA/LAMA单药或联合）；

-C/D组（高风险）：推荐LABA+LAMA联合，或LABA+ICS（适用于血嗜酸性粒细胞≥300/μl或频繁急性加重者）；

-合并慢性呼吸衰竭者，长期家庭氧疗（每日≥15小时，维持PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%）可改善预后。

3.肺康复：包括运动训练（如步行、爬楼梯）、呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）及营养支持（BMI21者需高热量高蛋白饮食），可显著提高运动耐量和生活质量。

4.疫苗接种：每年接种流感疫苗，每5-10年接种23价肺炎球菌多糖疫苗，降低呼吸道感染风险。

二、支气管哮喘诊疗规范

哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，以气道高反应性、可逆性气流受限为特征，需长期规范治疗以实现临床控制。

诊断与评估：典型症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽（夜间/凌晨加重），可自行或经治疗缓解。肺功能检查显示可逆性气流受限（支气管激发试验阳性或支气管舒张试验FEV1改善率≥12%且绝对值≥200ml），或峰流速（PEF）昼夜变异率≥20%。需与心源性哮喘、上气道梗阻等鉴别。采用哮喘控制测试（ACT）评分评估控制水平（≤19分为未控制，20-24分为部分控制，25分为完全控制）。

急性发作期治疗：根据严重程度分级处理。

-轻度：吸入SABA（如沙丁胺醇）2-4喷，1-2小时内可重复；

-中度：SABA联合SAMA（如异丙托溴铵）雾化，加用口服激素（泼尼松30-50mg/d）；

-重度/危重度：立即高流量吸氧（维持SpO2≥93%），静脉甲泼尼龙（40-80mg），持续雾化SABA+SAMA，若出现意识障碍、PaCO2≥45mmHg或呼吸肌疲劳，需紧急气管插管机械通气。

慢性持续期治疗：遵循GINA指南“阶梯治疗”原则，根据控制水平调整药物。

1.控制药物：首选吸入性糖皮质激素（ICS），低剂量ICS（如布地奈德200-400μg/d）适用于轻度持续；中高剂量ICS联合长效β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗/氟替卡松）为中重度首选；对ICS-LABA控制不佳者，可加用白三烯调节剂（如孟鲁司特）或抗IgE单抗（奥马珠单抗，适用于IgE升高的中重度过敏性哮喘）。

2.缓解药物：按需使用SABA（如沙丁