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咳嗽基层诊疗指南(2025版)

咳嗽是基层医疗机构最常见的就诊症状之一，占呼吸科门诊量的30%以上。其病因复杂，涉及呼吸、消化、耳鼻喉等多系统疾病，规范诊疗对改善患者生活质量、减少不必要检查及医疗资源浪费具有重要意义。本指南基于必威体育精装版循证医学证据，结合基层医疗机构实际诊疗条件，系统阐述咳嗽的评估、诊断、治疗及管理策略，旨在为基层医务人员提供可操作性强的实践指导。

一、咳嗽的分类与流行病学特征

咳嗽按病程分为急性（3周）、亚急性（3-8周）、慢性（8周）三类。基层门诊中，急性咳嗽占比约60%-70%，主要由上呼吸道感染（普通感冒、急性支气管炎）引起；亚急性咳嗽多为感染后咳嗽（PIC），占比约20%-25%；慢性咳嗽（8周）病因复杂，以咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）及变应性咳嗽（AC）为主要病因，合称“慢性咳嗽五大病因”，占比超80%。需特别注意，吸烟、环境刺激物暴露（如油烟、粉尘）及服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也是基层常见诱因。

二、咳嗽的系统评估

（一）病史采集要点

1.病程与起病形式：急性咳嗽需追问近期感染史（如发热、咽痛、流涕）、接触史（如流感流行季节）；亚急性咳嗽需明确急性感染后咳嗽持续时间；慢性咳嗽应关注症状是否超过8周，是否有季节性或昼夜节律（如夜间加重多见于CVA，清晨加重多见于UACS）。

2.咳嗽性质：干咳多见于CVA、EB、药物性咳嗽；湿咳（痰量≥10ml/d）需警惕慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。

3.伴随症状：伴鼻塞、流涕、鼻后滴漏感提示UACS；伴反酸、烧心、胸骨后不适提示GERC；伴喘息、胸闷提示CVA或哮喘；伴发热、咳痰变黄绿提示细菌感染；伴咯血需警惕结核、肿瘤（尤其40岁以上吸烟患者）。

4.诱因与缓解因素：冷空气、运动、异味诱发或加重提示气道高反应（如CVA）；进食后、卧位时加重提示GERC；使用ACEI类药物（如卡托普利）后出现需考虑药物性咳嗽。

5.既往史与生活习惯：吸烟史（包年数）、过敏史（如花粉、尘螨）、职业暴露（如教师、厨师）、胃食管疾病史均为重要线索。

（二）体格检查重点

1.呼吸系统：听诊双肺有无哮鸣音（CVA）、湿啰音（肺炎、支气管扩张）；检查咽部是否充血、淋巴滤泡增生（UACS）；观察有无桶状胸（慢性阻塞性肺疾病）。

2.耳鼻喉系统：前鼻镜检查鼻黏膜是否充血、鼻甲肥大、鼻腔分泌物（清涕多见于变应性鼻炎，脓涕多见于鼻窦炎）；咽部是否有“鹅卵石样”改变（UACS典型表现）。

3.心血管系统：心界是否扩大、心率是否规则、有无奔马律（心衰可导致咳嗽）。

4.其他：体型（肥胖者GERC风险高）、皮肤有无湿疹（特应质提示过敏相关性咳嗽）。

（三）基层可用辅助检查

1.血常规：白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染；嗜酸粒细胞升高（0.5×10?/L）提示过敏或EB。

2.胸片/胸部DR：可筛查肺炎、肺结核、肺癌、心影增大（心衰）等。基层需注意：约50%慢性咳嗽患者胸片无异常（如CVA、UACS），正常不能排除严重疾病（如早期肺癌）。

3.肺功能（基层简易版）：峰流速仪监测昼夜变异率（20%提示气道高反应）；支气管激发试验（基层可试用乙酰甲胆碱，但需警惕风险）。

4.其他：痰液检查（革兰染色、痰培养用于细菌感染）；24小时食管pH监测（基层无设备时可经验性抗反流治疗）。

三、咳嗽的鉴别诊断流程

基层应遵循“先常见病、后少见病，先可治性疾病、后难治性疾病”原则，按以下步骤排查：

（一）急性咳嗽（3周）

1.感染性咳嗽（占80%以上）：

-普通感冒：自限性，以干咳或少量白痰为主，伴鼻塞、咽痛，无发热或低热（38.5℃）。

-急性支气管炎：咳嗽较剧烈，可伴胸骨后不适，初期干咳，2-3天后转为湿咳，部分患者可闻及散在干湿啰音。

-肺炎：多有高热（38.5℃）、咳脓性痰，胸片可见浸润影。

2.非感染性咳嗽：

-环境刺激（如冷空气、烟雾）：脱离环境后缓解。

-药物性（ACEI类）：停药后1-4周缓解。

（二）亚急性咳嗽（3-8周）

以感染后咳嗽（PIC）为主，占比约70%。诊断需满足：急性呼吸道感染后咳嗽持续，胸片无异常，无其他明确病因。机制为感染导致气道黏膜损伤、神经末梢暴露，表现为刺激性干咳或少量白痰，夜间加重，可自行缓解（多数8周内消失），部分患者可因冷空气、异味诱发。

（三）慢性咳嗽（8周）

1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：占慢性咳嗽的25%-30%。特点：刺激性干咳（夜间/清晨重），冷空气/运动诱