咳嗽门诊病历.docxVIP

咳嗽门诊病历

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

现住址：[详细地址]

二、主诉

反复咳嗽[X]月/周/天，加重[X]天。

三、现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现咳嗽，初始咳嗽较轻，为间断性单声咳，未予重视及特殊处理。之后咳嗽逐渐加重，咳嗽频率增加，约[具体次数]次/小时，多为连声咳，以干咳为主，偶有少量白色黏痰，不易咳出。咳嗽症状以夜间及晨起时明显，影响睡眠，入睡后常因咳嗽而惊醒，晨起时咳嗽可持续[具体时长]。

近[X]天来，咳嗽进一步加剧，伴有气促，活动后明显，如步行[具体距离]或上[具体楼层]楼梯时即感气促，休息后可缓解。无发热、胸痛、咯血等症状。曾自行服用“止咳糖浆（具体名称不详）”，症状无明显改善。为进一步诊治，遂来我院门诊就诊。

四、既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境良好，无粉尘、化学毒物接触史。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）一般情况

体温：36.5℃

脉搏：80次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

身高：[具体身高]cm

体重：[具体体重]kg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

（二）头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（三）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧语颤正常，无增强或减弱。叩诊呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约6cm。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在的干性啰音，以双肺中下野明显，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（四）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

（五）四肢及脊柱

四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。脊柱无侧弯、后凸畸形，棘突无压痛及叩击痛。

（六）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比8%，嗜酸性粒细胞百分比2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.C反应蛋白：5mg/L。

3.降钙素原：0.05ng/ml。

4.痰涂片：未找到抗酸杆菌及真菌。

5.肺炎支原体抗体：阴性。

6.肺炎衣原体抗体：阴性。

（二）影像学检查

1.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实质性病变。

2.胸部CT：双肺支气管壁增厚，可见“轨道征”，未见明显结节、肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结。

（三）肺功能检查

通气功能正常，支气管舒张试验阴性，激发试验阴性。

九、初步诊断

1.咳嗽待查：

-咳嗽变异性哮喘待排

-上气道咳嗽综合征待排

-胃食管反流性咳嗽待排

2.支气管炎

十、诊断依据

（一）咳嗽待查

1.咳嗽变异性哮喘待排：患者以咳嗽为主要症状，干咳为主，夜间及晨起时明显，有气促表现，虽肺功能激发试验及舒张试验阴性，但不能完全排除咳嗽变异性哮喘，需进一步观察病情变化及相关检查。

2.上气道咳嗽综合征待排：患者有咽稍充血表现，可能存在上气道炎症，刺激引起咳嗽，需进一步检查鼻窦等部位以明确。

3.胃食管反流性咳嗽待排：部分胃食管反流患者可仅表现为咳嗽，目前患者无典型的反酸、烧心等症状，但不能排除，可进一步行食管pH监测等检查。

（二）支气管炎

患者有咳嗽、咳痰症状，胸部X线及CT提示双肺纹理增粗、紊乱，支气管壁增厚，符合支气管炎的表现。

十一、鉴别诊断

（一）咳嗽变异性哮喘

与典型哮喘不同，咳嗽变异性哮喘以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息、气促等症状。该患者虽目前肺功能激发试验及舒张试验阴性，但咳嗽特点符合咳嗽变异性哮喘，需与其他原因引起的咳嗽相鉴别。可进一步行呼出气一氧化氮检测等检查，若呼出气一氧