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2025脓毒血症指南

脓毒血症（Sepsis）是宿主对感染反应失调引发的危及生命的器官功能障碍，其早期识别与规范化治疗直接影响患者预后。2025年版脓毒血症诊疗指南基于必威体育精装版循证医学证据及临床实践进展，围绕早期识别、精准治疗、器官功能支持及全程管理四大核心环节，制定以下关键措施。

一、早期识别与风险评估

脓毒血症的早期识别依赖“临床预警-快速评估-动态监测”三级体系。临床预警指标包括：①生命体征异常（成人：收缩压≤100mmHg、心率＞110次/分、呼吸频率＞22次/分、体温＜36℃或＞38℃）；②意识状态改变（GCS评分＜15分）；③乳酸水平升高（＞2mmol/L）。儿童需结合年龄调整标准（如婴儿心率＞160次/分、幼儿呼吸频率＞40次/分）。

快速评估推荐使用qSOFA（快速序贯器官衰竭评估）联合感染证据核查：qSOFA≥2项（呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg）且存在明确或可疑感染源时，需立即启动脓毒血症诊疗流程。对于免疫抑制患者（如化疗、器官移植术后），qSOFA敏感性降低，需结合降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml、可溶性触发受体-1（sTREM-1）升高或床旁超声（如胆囊壁增厚、腹腔积液）辅助判断。

动态监测需每2小时评估器官功能：①循环：乳酸清除率（2小时下降＞10%提示复苏有效）、中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）；②呼吸：氧合指数（PaO?/FiO?）＜300提示急性肺损伤；③肾脏：尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时或血肌酐较基线升高≥50%；④凝血：国际标准化比值（INR）＞1.5或血小板＜100×10?/L。

二、抗感染治疗：精准与时效并重

1.初始经验性抗生素：确诊脓毒血症后，需在1小时内（“黄金1小时”）完成首剂抗生素输注。经验性治疗需覆盖所有可疑病原体，方案根据感染源调整：

-社区获得性肺炎：β-内酰胺类（如头孢曲松）联合大环内酯类（如阿奇霉素），或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星）单药；

-腹腔感染：碳青霉烯类（如亚胺培南）联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑）；

-尿路感染：三代头孢（如头孢他啶）或氟喹诺酮类（如环丙沙星）；

-医院获得性感染（HAP/VAP）：覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及多重耐药革兰阴性菌（如铜绿假单胞菌），推荐万古霉素联合哌拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦。

2.降阶梯治疗：48-72小时内根据病原学结果（血培养、痰/体液培养）及PCT动态变化（PCT下降＞80%提示感染控制）调整方案，目标是缩小抗菌谱、减少耐药风险。若培养阴性且临床改善，可在5-7天内停用抗生素（复杂性感染如心内膜炎、骨髓炎除外）。

3.感染源控制：明确感染灶（如脓肿、坏死组织、导管相关感染）后，需在抗生素启动后6-12小时内完成源控制。优先选择微创手段（如超声/CT引导下穿刺引流），手术干预仅用于穿刺失败或需清除坏死组织（如坏死性胰腺炎）。对于留置导管患者，需立即拔除并送培养，同时评估导管相关血流感染（CRBSI）风险。

三、循环支持：个体化复苏策略

1.液体复苏：初始3小时内给予30ml/kg等渗晶体液（推荐平衡盐溶液如乳酸林格液，避免大量生理盐水导致高氯性酸中毒）。液体反应性评估是关键：被动抬腿试验（PLR）后每搏量增加＞10%或中心静脉血氧饱和度（ScvO?）上升＞5%提示需继续补液；若PLR无反应，应限制液体输入，避免容量过负荷（如超声提示下腔静脉变异度＜12%、肺超声B线≥3条/肋间）。

2.血管活性药物：经充分液体复苏（≥30ml/kg）后，平均动脉压（MAP）仍＜65mmHg时，立即启动去甲肾上腺素（0.03-1.5μg/kg/min）作为一线药物。若去甲肾上腺素剂量＞0.5μg/kg/min仍无法维持MAP，可加用血管加压素（0.03U/min）或肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）。对于心输出量降低（如超声提示射血分数＜40%）或乳酸持续升高患者，可短期使用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）改善组织灌注。

3.输血与凝血管理：血红蛋白＜70g/L时输注红细胞（目标70-90g/L），避免过度输血增加微循环障碍风险。血小板＜10×10?/L或存在出血风险时输注血小板。DIC（弥散性血管内凝血）患者需区分阶段：消耗性凝血障碍期（INR＞1.5、纤维蛋白原＜1.5g/L）可给予小剂量肝素（5-10U/kg/h）；纤溶亢进期（D-二聚体显著升高、纤维蛋白原降低）加用抗纤溶药物（如氨甲环酸1g静脉滴注）。

四、器官功能支持：多维度保护

1.呼吸支持：氧合目标SpO?92%-96%（避免高氧血症加重氧化损伤）。机械通气