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病历及信息安全管理制度

第一条总则

为规范病历管理，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规，结合本机构实际，制定本制度。本制度所称病历包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖纸质病历与电子病历，其中电子病历指使用信息系统生成、存储、管理的数字化医疗记录，包含文字、符号、图表、影像、音频、视频等媒介形式。

第二条病历的形成与书写

1.基本要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子病历录入应当遵循“谁操作、谁负责”原则，录入时间精确至分钟，操作人员身份通过数字证书或用户名+动态密码双重认证锁定。

2.门（急）诊病历：接诊医师应当在患者就诊时及时完成病历书写；因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与补记人。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、检查检验结果、医学影像检查资料等，其中主诉应简明扼要（不超过20字），现病史需按时间顺序描述症状演变及诊疗经过。

3.住院病历：住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在患者入院8小时内完成。手术患者需在术前24小时内完成术前小结，术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即时完成（精确至分钟）。抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，记录内容包括病情变化、抢救措施、用药情况、参与抢救人员姓名及专业技术职务，补记时需注明“抢救记录补记”及补记时间。

4.特殊记录规范：死亡病例讨论记录需在患者死亡1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，记录讨论时间、地点、参加人员姓名及专业技术职务、病情摘要、死亡原因、死亡诊断及讨论意见。疑难病例讨论记录需在患者入院10个工作日内完成（诊断未明确或治疗效果不佳时），记录讨论时间、主持人及参加人员信息、病情汇报、讨论意见及结论。

第三条病历的保存与归档

1.保存主体与期限：门（急）诊病历由患者自行保管或由医疗机构保管（需征得患者书面同意）；由医疗机构保管的门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。电子病历存储应当符合国家关于数据安全存储的要求，采用“本地存储+异地灾备”双备份模式，备份频率为每日增量备份、每周全量备份，备份数据保存期限与病历法定保存期限一致。

2.纸质病历保管要求：纸质病历需存放于专门的病历库房，库房需配备防火、防潮、防虫、防盗设施，温度控制在18-22℃，相对湿度控制在40%-60%。病历入库前需进行完整性检查（包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、病理资料、护理记录等），缺失部分需由责任医师在3个工作日内补正。

3.电子病历归档流程：患者出院（或死亡）后7个工作日内，经治医师需完成电子病历终末质控（包括内容完整性、术语规范性、时间逻辑性检查），质控合格后由系统自动触发归档流程，归档后电子病历原则上不得修改；确需修改的，需经医务部门审批，修改内容保留原记录痕迹，注明修改时间、修改人及修改原因。

第四条病历的查阅与复制

1.查阅权限：本机构医务人员因医疗、教学、科研需要查阅病历的，需经所在科室负责人审批，查阅内容仅限于诊疗相关部分；外单位人员（如卫生行政部门、司法机关）因办案需要查阅病历的，需出具单位介绍信及经办人有效身份证件，经医务部门审批后在指定地点查阅，查阅过程需有专人陪同并登记。

2.复制范围：患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可申请复制病历，复制范围包括门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、护理记录等客观病历资料。主观病历资料（如病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、死亡病例讨论记录等）原则上不提供复制，仅在医患双方对诊疗行为有争议时，经医务部门审批后可共同在场查阅。

3.复制流程：申请人需填写《病历复制申请表》，并提供以下材料：（1）患者本人申请：有效身份证件原件及复印件；（2）代理人申请：患者有效身份证件原件及复印件、代理人有效身份证件原件及复印件、授权委托书（需注明委托事项、权限及期限）；（3）死亡患者法定继承人申请：患者死亡证明、继承人有效身份证件原件及复印件、能证明与患者亲属关系的材料（如户口簿、结婚证、公证书等）。受理部门收到申请后，需在4