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病历书写规范与管理制度

病历书写是医疗活动的核心记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付及法律诉讼的重要依据。为规范病历书写行为，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法规，结合医疗机构实际情况，制定本规范与管理制度。

一、病历书写基本规范

（一）总体要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子病历系统应当具备严格的身份认证、防篡改功能，确保电子签名的法律效力；打印的电子病历纸质版本需经书写者及审核者手写签名确认，与电子版本内容一致。

病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。度量衡单位统一使用国际单位制（SI），时间记录采用24小时制，具体到分钟（如“2024-03-1514:30”）。

（二）住院病历书写规范

1.入院记录：需在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。内容包括一般项目（姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、入院时间、记录时间等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。主诉需简明扼要，用20字以内概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（如“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天”）；现病史需详细记录起病情况、主要症状特点、病情发展变化、诊治经过及效果、与鉴别诊断相关的阴性症状等，避免遗漏关键时间节点（如“患者于2024年1月10日无诱因出现上腹痛，呈钝痛，餐后加重，自服‘胃药’（具体不详）后缓解；3月14日晚进食油腻食物后疼痛加剧，伴呕吐胃内容物2次，非喷射性”）。

2.首次病程记录：患者入院8小时内由经治医师或值班医师完成，内容包括病例特点（症状、体征、辅助检查的阳性及重要阴性结果）、拟诊讨论（初步诊断及依据、鉴别诊断及依据）、诊疗计划（进一步检查、治疗措施、护理要求等）。病例特点需提炼关键信息（如“青年女性，28岁，停经40天，突发下腹痛2小时；查体：下腹部压痛（+），反跳痛（±），宫颈举痛（+）；血hCG2000IU/L，超声提示宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合回声包块”）；拟诊讨论需逻辑清晰，如“初步诊断：异位妊娠？依据：停经史、腹痛、hCG阳性、超声未见宫内孕囊；鉴别诊断：黄体破裂（无停经史，hCG阴性）、急性阑尾炎（转移性右下腹痛，麦氏点压痛）”；诊疗计划需具体可行（如“急查血常规、凝血功能，备血；请妇科急会诊；监测生命体征，禁饮食”）。

3.日常病程记录：病危患者每天至少记录1次，病重患者至少每2天记录1次，病情稳定患者至少每3天记录1次；病情变化时需随时记录。内容包括患者自觉症状（如“今日诉胸痛较前缓解，仍感乏力”）、生命体征（如“T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg”）、辅助检查结果及分析（如“胸部CT提示双肺散在斑片影，较前吸收；血气分析：PaO?85mmHg，较前改善”）、治疗措施及效果（如“继续哌拉西林他唑巴坦抗感染，今日体温正常，咳嗽减少”）、上级医师查房意见（需记录查房医师姓名、职称及具体指导内容，如“张XX主任医师查房：患者感染控制可，可将抗生素降阶梯为头孢曲松，注意监测肝肾功能”）、病情分析（如“患者突发呼吸困难，考虑心功能不全可能，需急查BNP、行床旁超声”）、患者及家属沟通内容（如“向患者家属告知病情进展，家属表示理解，同意继续当前治疗”）。

4.上级医师查房记录：住院医师书写，主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、对辅助检查的分析、诊断依据与鉴别诊断的补充或修正、治疗方案的调整及依据；主任医师（或副主任医师）查房记录需在患者入院72小时内完成，重点记录对疑难、危重病例的分析，诊疗方案的确定或修正，预后评估等（如“李XX主任医师查房：结合患者多浆膜腔积液、抗核抗体阳性，考虑系统性红斑狼疮活动期，建议加用甲泼尼龙40mg/d，完善抗ds-DNA抗体、补体C3/C4检测”）。

5.手术相关记录

-术前讨论记录：需在手术前完成，由经治医师记录，主持人（主治医师及以上）总结。内容包括患者病情摘要、拟施手术名称和方式、手术指征、手术风险评估（ASAI/II/III级）、术前准备情况（如“备血400ml，抗生素皮试阴性”）、麻醉方式选择及风险（如“全麻，风险：喉痉挛、反流误吸”）、术中可能出现的意外及应对措施（如“大血管损伤时需紧急止血、扩容”）、术后注意事项（如“监测生命体征，预防深静脉血栓”）、参加讨论人员姓名及职称（需逐一列明）。

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