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补牙病历模板

患者姓名：李××性别：女年龄：28岁就诊日期：2024年3月15日病历号：20240315008

主诉：右下后牙进食嵌塞痛1周，偶发冷热刺激痛3天。

现病史：患者1周前进食坚果类食物时，右下后牙出现短暂性疼痛，主要表现为食物嵌入牙间隙时明显胀痛，剔除食物后疼痛可缓解。3天前饮用冰咖啡及热汤时，患牙出现短暂性冷热刺激痛，刺激去除后疼痛约2-3秒消失，无自发痛、夜间痛及放射痛。否认自行服用止痛药或消炎药，今因症状未缓解要求治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等全身系统性疾病；否认药物（青霉素、头孢等）及食物过敏史；5年前因“右下后牙龋坏”于外院行充填治疗（具体材料不详），否认根管治疗、拔牙及正畸史；否认肝炎、结核等传染病史；近3个月无重大手术及输血史。

个人史：每日早晚刷牙，使用普通牙刷及含氟牙膏，刷牙时间约2分钟，偶用牙线清洁邻面；饮食习惯：喜食甜食（每日1-2次蛋糕或奶茶）、碳酸饮料（每周3-4次），无吸烟、饮酒史；月经史：规律，末次月经2024年3月8日，无特殊不适。

家族史：父母及弟弟均无严重龋病及牙周病史，否认遗传性口腔疾病史。

口腔检查：

1.一般情况：口腔卫生状况良，软垢指数（DI）1度，牙石指数（CI）0度，牙龈色泽粉红，质地坚韧，探诊无出血（BOP阴性），无明显红肿及萎缩。

2.牙体检查：

-46（右下第一磨牙）：牙合面可见陈旧性银汞充填体（约2mm×2mm），边缘不密合，可见黑色色素沉积；充填体周围牙体组织呈黑褐色，质地软，探诊（+）（探针可插入并钩住）；牙合面中央窝处探及直径约3mm龋洞，深度达牙本质中层（距髓腔约1.5mm），探诊敏感（患者诉“酸痛明显”），无穿髓孔；邻面（远中邻面）可见白垩色斑块，探诊粗糙，未及明显龋洞；牙冠无隐裂，无明显磨损。

-余牙：16、26、36牙合面可见浅龋（白垩斑），探诊（-）；其余牙体完整，无明显缺损。

3.叩诊：46轻叩（-），重叩（-），无不适；余牙叩诊（-）。

4.温度测试：

-冷测（冰棒）：46反应敏感（刺激接触牙合面时出现酸痛，去除后2秒缓解）；对照牙（36）冷测（-）。

-热测（热牙胶）：46反应同冷测，刺激去除后缓解；对照牙（-）。

5.咬合检查：双侧磨牙中性关系，前牙浅覆牙合浅覆盖；46咬合接触点位于充填体中央，咬合纸测试显示充填体高点（蓝点密集），余牙咬合关系正常。

辅助检查：

1.X线片（根尖片）：46牙合面可见低密度透射影（龋损），范围累及牙本质中层（距髓腔约1.2mm），未达髓腔；原银汞充填体下方可见小范围透射区（继发龋），边界清晰；根尖周组织无明显异常（骨硬板连续，无暗影）；牙槽骨高度正常（达釉牙骨质界下1mm）；邻面（远中）未见明显透射影（龋损未突破釉质层）。

2.牙髓活力电测试：46测试值为18（正常范围10-30），对照牙（36）测试值为20，双侧反应对称。

诊断：

1.46牙合面继发龋（深龋）；

2.46牙合面充填体边缘微渗漏；

3.余牙（16、26、36）牙合面浅龋（釉质龋）。

治疗计划：

1.46牙合面继发龋充填治疗（分两次完成）；

2.16、26、36牙合面浅龋预防性树脂充填；

3.口腔卫生指导及龋病风险干预。

治疗过程记录（首次就诊）：

1.术前沟通：向患者解释病情（继发龋、充填体边缘不密合）、治疗方案（去腐、护髓、树脂充填）及可能风险（去腐时意外穿髓需调整治疗计划、充填后短期敏感），患者知情同意并签署治疗同意书。

2.隔湿与消毒：

-放置橡皮障（45-47隔离），确保术区干燥；

-术区用3%过氧化氢溶液擦拭消毒，棉卷擦干。

3.去除原充填体及腐质：

-使用低速球钻（1/4圆钻）沿原银汞充填体边缘磨除，注意避免过度切割健康牙体组织；

-原充填体完全去除后，可见下方牙本质呈棕褐色（感染牙本质），质地软，用挖器可轻松去除；

-换用高速球钻（169L）去除剩余腐质，操作时间断磨除并喷水冷却，避免产热刺激牙髓；

-最终龋洞范围：近远中径约4mm，颊舌径约3mm，深度约2.5mm（牙本质中层），洞底可见少量软化牙本质（颜色淡黄，质地韧），探诊轻微敏感（患者诉“微酸”），无穿髓孔。

4.护髓与垫底：

-用小棉球蘸氢氧化钙糊剂（Dycal）均匀覆盖洞底（厚度约0.5mm），重点保护髓角处；

-待氢氧化钙初步硬化（约1分钟），使用玻璃离子水门汀（Vitremer）作为基底材料，垫于洞底（厚度约1mm），恢复洞形至釉牙本质界下0.5mm，调拌后