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病历书写制度及管理制度

病历书写是医疗活动的核心记录，是医务人员在医疗过程中对患者疾病发生、发展、转归及诊疗措施进行系统观察、分析、总结的客观记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合反映，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付、法律诉讼的重要依据。为规范病历书写与管理，保障医疗质量和患者权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等相关法规，结合本机构实际，制定本制度。

一、病历书写基本要求

1.及时性要求：门（急）诊病历由接诊医师在诊疗活动结束后即时完成；急诊抢救患者病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间；住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院8小时内完成；日常病程记录由经治医师或值班医师书写，病危患者需每日至少1次记录，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次；抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，记录时间具体到分钟；手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经术者审阅签名；术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。

2.真实性要求：病历内容须客观、真实、准确反映患者病情及诊疗过程，禁止虚构、篡改或隐匿记录。所有记录需由相应资格医务人员书写并签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名确认；进修医务人员需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历。

3.完整性要求：病历内容须涵盖患者诊疗全流程关键信息，包括但不限于主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划、病情变化记录、上级医师查房意见、会诊记录、知情同意书、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院（死亡）记录等。需完整收集并粘贴患者所有检验报告、影像学检查胶片及报告、病理检查报告等客观资料，避免遗漏。

4.规范性要求：使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历需符合病历保存要求，打印后需手写签名。文字表述规范，使用中文和医学术语，通用的外文缩写（如ATP、DNA）或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。度量衡单位采用国际标准计量单位（如长度用厘米cm、重量用千克kg、容量用毫升ml等）。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。

5.安全性要求：严格保护患者隐私，病历中涉及患者个人信息（如姓名、身份证号、联系方式、住址等）及病情隐私的内容，非经患者授权或法律规定不得泄露。电子病历系统需设置访问权限，防止无关人员查阅；纸质病历存放需加锁保管，借阅、复制需严格登记审批。

二、病历书写具体规范

（一）门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历首页（封面）应填写患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息。病历记录包括就诊时间（年、月、日、时、分）、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见（包括处方、手术同意书、特殊检查或治疗同意书、转诊记录等）。急诊病历需记录患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、初步诊断、抢救措施（如吸氧、心电监护、心肺复苏、止血、输液、输血、药物使用等）及效果评价。

（二）住院病历书写规范

1.入院记录：需系统记录患者一般情况（姓名、性别、年龄、婚姻状况等）、主诉（患者就诊的主要症状或体征及持续时间，如“间断性上腹痛3天，加重1小时”）、现病史（起病情况与患病时间，如“患者于3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，无放射痛”；主要症状特点，包括部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素；病情发展与演变，如“1小时前进食后疼痛加剧，呈刀割样，伴恶心、呕吐胃内容物2次”；诊治经过，记录外院或本院已做检查及结果、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法）及效果；一般情况，包括饮食、睡眠、大小便、体重变化等）、既往史（既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物及食物过敏史）、个人史（出生地及长期居留地、生活习惯、职业与工作条件、毒物接触史、冶游史等）、婚育史（婚姻状况、配偶健康状况、生育情况、计划生育措施）、月经史（初潮年龄、周期、经期天数、末次月经时间或绝经年龄）、家族史（父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无遗传性或传染性疾病）。体格检查需按系统顺序记录，包括生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及