病历书写管理制度.docxVIP

病历书写管理制度

病历书写是医疗活动的重要组成部分，是医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。为规范病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件，结合本机构实际，制定本制度。

一、基本要求

1.合法性要求：病历书写应当由具有合法执业资格的医务人员完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本机构合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历。

2.客观真实性：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。记录内容须基于实际诊疗行为，禁止虚构、篡改或隐匿病情。对患者主诉、症状、体征、辅助检查结果及诊疗过程的描述应具体、明确，避免使用“一般”“尚可”“大致正常”等模糊表述。

3.术语规范性：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，内容清晰可辨。使用医学术语应当规范，遵循《国际疾病分类（ICD-10）》《手术操作分类（ICD-9-CM-3）》等标准，避免使用非规范简称（如“高血”代替“高血压”）或方言。

4.签名有效性：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应在修改内容旁签署姓名和修改时间，并保持原记录内容可追溯。实习、试用期医务人员及进修人员书写的病历，须经本机构执业医师逐页审阅并签名确认，签名位置应与书写者位置明确区分。

5.时效性要求：病历书写须在规定时限内完成，因抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

6.格式统一性：门（急）诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等）的格式和内容须符合国家及本机构制定的规范模板，确保同一类别病历的结构、项目、顺序一致，便于查阅与管理。

二、门（急）诊病历书写规范

1.一般要求：门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。接诊医师应在患者就诊时及时完成病历书写，急诊患者病历应在接诊后30分钟内完成，对收入急诊观察室的患者，应书写急诊观察病历，观察时间超过24小时的，按住院病历要求管理。

2.内容要求：

-主诉：记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，如“间断性上腹痛2周，加重3天”，字数不超过20字。

-现病史：详细记录本次疾病的发生、发展、诊疗经过及相关鉴别诊断的阳性/阴性资料。包括起病情况（时间、诱因）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素）、伴随症状、诊疗经过（外院检查、用药及效果）、一般情况（饮食、睡眠、二便）等。对既往史、个人史、家族史中与本次疾病相关的重要信息应简要提及。

-体格检查：记录阳性体征及必要的阴性体征，重点部位需详细描述（如腹部触诊需记录压痛、反跳痛、肌紧张的位置及范围）。生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）为必记内容，急诊患者需记录意识状态、瞳孔等。

-辅助检查：记录本次就诊时已完成的实验室检查（如血常规、血生化）、影像学检查（如X线、CT）及其他特殊检查（如心电图）的结果，注明检查时间及机构。外院检查结果需核对原件并记录来源。

-诊断：明确的疾病诊断应使用规范病名，初步诊断不明确时可写“发热待查”“腹痛原因待查”等，需列出可能性较大的诊断并排序。

-处理意见：包括药物治疗（药名、剂量、用法、疗程）、非药物治疗（如饮食指导、康复训练）、进一步检查（项目、时间要求）、随诊建议（时间、注意事项）等。开具处方时需与病历记录内容一致，注明药物名称、规格、数量、用法。

-签名：接诊医师须签署全名，实习/试用期医师书写的病历需经带教医师审阅并签名，签名位置应在病历记录末尾，与正文间空一行。

三、住院病历书写规范

（一）入院记录

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，包括一般入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

1.完成时限：经治医师应在患者入院后24小时内完成入院记录。患者入院时间与医师书写时间间隔超过24小时的，需在记录中注明延迟原因（如抢救、手术等）。

2.内容要求：

-一般项