阳光农险家庭成员人身意外伤害保险（互联网专属）附加意外伤害医疗保险条款.pdfVIP

阳光农业相互保险公司

家庭成员人身意外伤害保险（互联网专属）

附加意外伤害医疗保险条款

总则

第一条本条款是阳光农险家庭成员人身意外伤害保险（互联网专属）（以下简称“主

险”）的附加险条款，只有在投保了主险的基础上，方可投保本附加险；主险合同与本附加

险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。除本附加险条款另有约定外，主险中的责任免除、

双方义务同样适用于本附加险。主险保险责任终止的，本附加险保险责任同时终止。

第二条凡主险合同的被保险人，均可作为本保险合同的被保险人。

第三条除另有约定外，本附加保险合同的受益人为被保险人。

保险责任

第四条在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，并在中

华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进

行治疗，保险人按下列约定给付意外伤害医疗保险金。

（一）对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定

可报销的医疗费用，保险人每次扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定

比例给付医疗保险金。

（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按

下列情况延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；住院治疗

者自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最长以90日为限。

（三）保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累

计给付保险金达到其保险金额时，本合同责任终止。

若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊

并结算的，本公司仅按照应赔付金额的60%进行给付。

本保险合同适用“医疗费用补偿原则”。若被保险人已从其他途径（包括工作

单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等）获得补偿，则保险人只承担

合理医疗费用剩余部分的保险责任。

责任免除

第五条因下列情形之一造成本附加保险合同的被保险人支出医疗费用，保险人不承担

保险金给付责任：

（一）主险合同责任免除条款所列情形；

（二）投保人、被保险人的任何故意行为；

（三）因被保险人不遵守医院规章制度，不配合治疗的行为造成的后果；

（四）被保险人因精神类疾病如精神分裂症、抑郁症、厌食症、失眠症等发作而导致

的事故；

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（五）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩、不孕不育症（包括人工受孕、试管

婴儿等）、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症；

（六）被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、高原反应、猝死、椎

间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、医疗

事故或其他医疗造成的伤害；

（七）被保险人洗牙、洁齿、验光、矫形、整容、心理咨询、器官移植；修复、安装

及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙等）；

（八）被保险人投保前已有残疾的康复或治疗；

（九）被保险人一般身体检查、疗养、静养或心理治疗等非治疗性行为；

（十）本附加保险合同签发地的社会医疗保险规定的不予支付的情形，或不符合本附

加保险合同签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准

规定的医疗费用。

免赔额、保险金额和保险费

第六条免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本附加险合同保

险责任范围内的医疗费用，但依照本附加险合同约定仍有被保险人自行承担，本附

加险合同不予赔付的金额。只有当保险期间内的免赔额因以下两种情况抵扣完毕时，

保险人才开始按照约定承担赔付责任：

(一）被保险人自行承担的属于本附加险合同保险责任范围内的医疗费用，包括

其基本医疗保险个人账户支出的医疗费用；

(二）从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本附加险合

同保险责任范围内的医疗费用补偿。

通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。