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内分泌科常见疾病诊疗指南

一、概述

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征等。

二、临床表现

1.典型症状

“三多一少”即多饮、多食、多尿和体重减轻。血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦，儿童生长发育受阻；为了补偿损失的糖、维持机体活动，患者常易饥、多食。

2.不典型症状

一些患者无典型“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。也有的患者在健康体检或因其他疾病检查时偶然发现高血糖。

三、诊断标准

1.糖尿病症状加随机血糖

血糖浓度≥11.1mmol/L。随机血糖是指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量减低（IGT）。

2.空腹血糖

空腹血糖≥7.0mmol/L。空腹状态指至少8小时没有进食热量。

3.葡萄糖耐量试验（OGTT）

2小时血糖≥11.1mmol/L。OGTT采用75g无水葡萄糖负荷。

无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断。

四、治疗方案

1.医学营养治疗

（1）计算总热量：根据患者性别、年龄、身高查表或用简易公式计算理想体重（理想体重（kg）=身高（cm）-105），然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量25～30kcal，轻体力劳动30～35kcal，中度体力劳动35～40kcal，重体力劳动40kcal以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的±5%左右。

（2）营养物质分配：碳水化合物约占饮食总热量的50%～60%，提倡用粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖软饮料等）。蛋白质含量一般不超过总热量的15%，成人每日每公斤理想体重0.8～1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5～2.0g，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g，血尿素氮升高者，应限制在0.6g。脂肪约占总热量的30%。

（3）合理分配：确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后，按每克糖类、蛋白质产热4kcal，每克脂肪产热9kcal，将热量换算为食品后制定食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可按四餐分为1/7、2/7、2/7、2/7。

2.运动治疗

（1）运动方式：有氧运动为主，如散步、慢跑、骑自行车、游泳、太极拳等。

（2）运动时间：每周至少150分钟，可分散在不同的天数进行，每次运动时间不少于30分钟。应在餐后1小时左右开始运动，避免空腹运动，以免发生低血糖。

（3）运动强度：运动强度以运动时心率达到（170-年龄）为宜。运动过程中要注意逐渐增加运动强度和时间，避免过度劳累。

3.药物治疗

（1）口服降糖药

①磺脲类：如格列本脲、格列齐特等，主要作用机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，适用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。不良反应主要是低血糖，其他不良反应有体重增加、皮肤过敏反应、消化系统症状等。

②格列奈类：如瑞格列奈、那格列奈，作用机制是刺激胰岛素早时相分泌，降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。常见不良反应是低血糖，但发生率和严重程度较磺脲类药物轻。

③双胍类：主要药物是二甲双胍，是T2DM患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。作用机制是增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原异生及糖原分解，降低肝糖输出。不良反应主要为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，长期使用可能会影响维生素B12的吸收。

④噻唑烷二酮类：如罗格列酮、吡格列酮，主要作用是通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。不良反应有体重增加、水肿等，有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用。

⑤α-葡萄糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。不良反应主要为胃肠道反应，如腹胀、排气增多、腹泻等。

（2）注射制剂

①胰岛素：适用于1型糖尿病、各种严重的糖尿病急性或慢性并