内分泌科常见疾病诊疗指南——原发性醛固酮增多症.docxVIP

内分泌科常见疾病诊疗指南——原发性醛固酮增多症

一、概述

原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多并导致水、钠潴留及体液容量扩增继而血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统所致。以往认为其在高血压人群中的患病率约为0.4%-2.0%，近年来随着诊断技术的提高，发现原醛症在高血压患者中的患病率可高达5%-15%，在难治性高血压患者中甚至可达20%左右。

二、病因分类

1.醛固酮瘤

-最为常见，约占原醛症的60%-85%。多为单侧肾上腺皮质腺瘤，直径多在1-2cm之间。瘤体呈圆形或椭圆形，包膜完整，切面呈金黄色，由大量透明细胞组成。这些细胞具有分泌过量醛固酮的功能，导致体内醛固酮水平显著升高。

2.特发性醛固酮增多症（特醛症）

-约占原醛症的10%-40%。双侧肾上腺球状带增生，可伴有或不伴有结节。其发病机制尚未完全明确，可能与下丘脑-垂体功能紊乱有关，导致促肾上腺皮质激素（ACTH）或其他刺激醛固酮分泌的因子分泌异常，从而使双侧肾上腺球状带细胞增生并分泌过多醛固酮。

3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）

-又称家族性醛固酮增多症Ⅰ型，为常染色体显性遗传病。其发病机制是由于11β-羟化酶基因与醛固酮合成酶基因发生不等交换，形成一个新的嵌合基因。该嵌合基因受ACTH调控，使得醛固酮在ACTH的作用下过度分泌，且这种分泌可被外源性糖皮质激素所抑制。

4.原发性肾上腺皮质增生

-较少见，其病理表现类似特醛症，但内分泌及生化改变更接近醛固酮瘤。可能是一种介于醛固酮瘤和特醛症之间的特殊类型，发病机制尚不清楚。

5.醛固酮癌

-极为罕见，肿瘤体积较大，直径多大于3cm，除分泌大量醛固酮外，还可分泌糖皮质激素、雄激素等其他激素。恶性程度高，预后较差。

6.家族性醛固酮增多症Ⅱ型

-其遗传方式为常染色体显性遗传，但致病基因尚未明确。临床表现与醛固酮瘤或特醛症相似，不能被糖皮质激素抑制。

三、临床表现

1.高血压

-是原醛症最常见和最早出现的症状，血压多呈轻、中度升高，少数患者表现为重度高血压。其发生机制主要是醛固酮分泌增多导致水、钠潴留，血容量增加，同时血管壁内钠离子浓度增加，使血管对去甲肾上腺素等升压物质的反应性增强，从而引起血压升高。

2.低血钾

-部分患者可出现低血钾，表现为肌无力、周期性麻痹、肢端麻木、手足搐搦等。肌无力一般先从下肢开始，可逐渐向上发展，严重时可累及呼吸肌，导致呼吸困难。周期性麻痹发作频率不一，可为数周或数月发作一次，也可频繁发作。肢端麻木和手足搐搦是由于低血钾导致神经肌肉兴奋性改变所致。

3.肾脏表现

-长期大量醛固酮作用可导致肾小管上皮细胞变性、坏死，出现肾小管浓缩功能减退，表现为多尿、夜尿增多。多尿以夜尿增多更为明显，患者夜间排尿次数可达3-5次，甚至更多。同时，由于尿液中钾离子排出增多，可导致口渴、多饮。

4.心脏表现

-低血钾可引起心律失常，以室性早搏较为常见，严重时可出现室性心动过速甚至心室颤动。长期高血压可导致左心室肥厚、扩大，最终发展为心力衰竭。此外，原醛症患者心血管事件的发生率明显高于原发性高血压患者。

5.其他表现

-儿童患者可因长期缺钾等代谢紊乱而影响生长发育。少数患者可出现糖耐量减低，可能与低钾血症抑制胰岛素分泌及降低胰岛素敏感性有关。

四、辅助检查

1.血液检查

-血钾测定：多数患者血钾低于正常，一般在2-3mmol/L之间，但也有部分患者血钾正常。低血钾是原醛症的重要线索之一，但不能仅凭血钾正常就排除诊断。

-血钠测定：血钠一般在正常高限或略高于正常，多在140-145mmol/L之间。

-血醛固酮测定：患者血醛固酮水平明显升高，且不受肾素-血管紧张素系统的正常调节。血醛固酮的测定一般采用放射免疫分析法或化学发光免疫分析法，其正常参考值因检测方法和实验室不同而有所差异。

-血浆肾素活性（PRA）测定：原醛症患者PRA明显降低，且在立位、低钠饮食、使用利尿剂等刺激因素下，PRA也无明显升高。PRA的测定对于原醛症的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

-血皮质醇测定：一般正常，可用于与其他肾上腺皮质疾病相鉴别。

2.尿液检查

-尿钾测定：在血钾低于正常的情况下，尿钾排出仍然增多，24小时尿钾多大于25mmol。这是由于醛固酮促进肾小管远端排钾所致。

-尿比重和尿渗透压测定：尿比重降低，多在1.010-1.018之间，尿渗透压降低，提示肾小管浓缩功能减退。