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内分泌科常见疾病诊疗指南——继发性骨质疏松症

一、概述

继发性骨质疏松症是指由任何影响骨代谢的疾病或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。与原发性骨质疏松症相比，继发性骨质疏松症病因明确，其发病率虽低于原发性骨质疏松症，但在临床上并不少见，且由于其病因多样，涉及多个学科，诊断和治疗相对复杂。常见的病因包括内分泌代谢疾病、结缔组织病、肾脏疾病、消化系统疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、长期制动、药物等。

二、诊断

（一）临床表现

1.疼痛：患者最常见的症状，以腰背痛多见，疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。

2.身高缩短、驼背：多在疼痛后出现。脊椎椎体前部负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，形成驼背。随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大。

3.骨折：是骨质疏松症最严重的后果，常见部位为胸、腰椎椎体、桡骨远端、股骨近端等。骨折发生后，患者生活质量明显下降，致残率和死亡率增加。

4.呼吸功能下降：胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后凸，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

（二）病史采集

详细询问患者的病史对于继发性骨质疏松症的诊断至关重要。应包括以下方面：

1.既往疾病史：了解患者是否患有内分泌代谢疾病（如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、库欣综合征、性腺功能减退症等）、结缔组织病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）、肾脏疾病（如慢性肾衰竭、肾小管性酸中毒等）、消化系统疾病（如吸收不良综合征、肝硬化等）、血液系统疾病（如多发性骨髓瘤、白血病等）等。

2.用药史：询问患者是否长期使用某些影响骨代谢的药物，如糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺激素、肝素等。

3.生活方式：了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活习惯，是否存在长期制动等情况。

4.家族史：询问家族中是否有骨质疏松症或其他骨骼疾病的患者。

（三）体格检查

全面的体格检查有助于发现可能存在的病因和并发症。重点检查以下方面：

1.骨骼系统：检查脊柱、四肢关节的形态、活动度，有无压痛、畸形等。

2.内分泌系统：检查甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等内分泌器官的大小、质地，有无结节、肿块等。

3.其他系统：检查心肺、腹部等其他系统的情况，以排除可能存在的基础疾病。

（四）实验室检查

1.基本检查

-血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）：血钙、磷水平的变化有助于判断甲状旁腺功能、维生素D代谢等情况。ALP升高常见于骨转换增加的情况，如甲状旁腺功能亢进症、骨折愈合期等。

-血甲状旁腺激素（PTH）：PTH升高常见于甲状旁腺功能亢进症，降低可见于甲状旁腺功能减退症。

-血25-羟维生素D[25-(OH)D]：反映体内维生素D的营养状况，缺乏时可导致骨质疏松。

-血甲状腺功能：检测甲状腺激素水平，以排除甲状腺功能亢进症或减退症。

-血皮质醇：检测血皮质醇水平及其昼夜节律，有助于诊断库欣综合征。

-性腺激素：检测性激素水平，了解性腺功能状态，男性检测睾酮，女性检测雌二醇等。

-肝肾功能：了解肝脏和肾脏的功能状态，慢性肝肾疾病可影响骨代谢。

2.特殊检查

-血、尿轻链：用于排除多发性骨髓瘤等血液系统疾病。

-抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）、骨钙素（OC）、Ⅰ型胶原羧基端肽（CTX）、Ⅰ型前胶原氨基端肽（PINP）等骨转换标志物：反映骨代谢的活跃程度，有助于判断骨转换类型，指导治疗和监测疗效。

（五）影像学检查

1.X线检查：是诊断骨质疏松症的基本方法之一。可发现椎体压缩变形、楔形变、双凹形等骨折表现，以及骨密度减低等情况。但X线检查对早期骨质疏松的诊断敏感性较低，一般在骨量丢失30%以上时才能显示异常。

2.骨密度测定

-双能X线吸收法（DXA）：是目前诊断骨质疏松症的金标准。测量部位主要是腰椎和髋部，其测量值是诊断骨质疏松症、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。T值=（实测值-同性别峰值骨量）/同性别峰值骨量的标准差。根据世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准，T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。

-定量超声（QUS）：可测量跟骨、胫骨等部位的骨密度，具有无创、无辐射等优点，适用于大规模筛查和儿童、孕妇等特殊人群。但QUS不能直接反映骨密度，其结果与DXA有一定的相关性。

-定量CT（QCT）：可分别测量松质骨和皮质骨的骨密度，对早期骨质疏松的诊断敏感性较高，但辐射剂量相