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现代化三级甲等医院医疗技术管理办法

为加强医疗技术临床应用全流程管理，规范医疗技术准入、应用与评估，促进医学技术创新与安全应用，提升医疗质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规及规章，结合本院三级甲等医院管理标准，制定本办法。

一、组织领导体系

（一）医院医疗技术管理领导小组

1.组成架构：

组长：主管医疗副院长；

副组长：医务科科长、质控科科长；

成员：各临床科室主任、医技科室主任（如检验科、影像科、病理科）、护理部主任、院感科科长、医学伦理委员会主任；

领导小组办公室设在医务科，办公室主任由医务科科长兼任，负责医疗技术管理日常工作（如材料收集、会议组织、流程协调）。

2.隶属关系：在医院医疗质量与安全管理委员会领导下开展工作，定期向委员会汇报医疗技术管理情况，接受监督指导。

（二）科室医疗质量管理小组

1.组成要求：各临床、医技科室成立医疗质量管理小组，科主任任组长，成员包括科室副主任、高年资医师（副主任医师及以上）、护士长，负责本科室医疗技术管理具体执行。

2.核心职责：承接医院医疗技术管理领导小组部署的工作，落实本科室医疗技术准入申报、人员资质考核、日常质量监控等任务。

二、各级管理组织职责

（一）医疗技术管理领导小组职责

1.战略规划与制度建设：

贯彻国家及地方卫生行政部门关于医疗技术管理的政策法规，结合本院实际，制定医疗技术管理总体目标（如“年度新技术新项目立项≥5项，第三类医疗技术应用零差错”）与发展规划；

修订完善医院医疗技术管理相关制度（如《新技术新项目准入细则》《医疗技术风险评估标准》），明确医疗技术分类、准入、应用、评估的全流程标准。

2.技术目录与准入管理：

梳理各科室现有医疗技术范围，组织专家审核后确定全院《诊疗技术目录》《手术目录》，实行动态更新（每年修订1次）；

负责第一类医疗技术的准入审核、目录建立与动态管理，定期评估技术应用安全性与有效性；

统筹第二类、第三类医疗技术的申报工作：审核科室申请材料，组织院内论证，报医学伦理委员会审批后，向省级或国家级卫生行政部门提交申报，跟踪审批进度。

3.人员资质与档案管理：

建立全院医疗技术人员资质档案，记录医师、技师的技术授权范围、考核结果、培训经历；

组织对高风险医疗技术（如心脏介入、器官移植）操作人员的资质审核，确保人员资质与技术难度匹配。

4.质量监督与持续改进：

每季度开展医疗技术应用质量抽查，重点检查技术操作规范性、并发症发生率、患者满意度等指标；

针对抽查中发现的问题（如某技术并发症率超标），组织专家分析原因，提出整改措施（如加强培训、优化操作流程），跟踪整改效果；

每年组织一次全院医疗技术管理工作会议，通报管理情况，表彰先进科室，督促问题整改。

（二）科室医疗质量管理小组职责

1.技术申报与评估：

结合科室发展需求，筛选符合科室技术能力的新技术新项目，按要求填写《医疗技术准入申请表》，附技术操作规范、风险评估报告，报医院医疗技术管理领导小组；

对本科室现有医疗技术每半年评估1次，重点评估技术应用频率、安全风险、患者获益，对应用量少、风险高的技术（如年开展量＜5例的高风险操作），提出暂停或淘汰建议。

2.人员资质考核：

按年度对科室人员的医疗技术能力进行考核，考核方式包括理论考试（如技术操作规范）、实操考核（如手术模拟、仪器操作）、病例分析（如并发症处理）；

考核结果作为人员技术资质准入、升级或降级的依据，如考核合格的住院医师可申请一级手术资质，考核不合格的医师暂停相应技术操作资格。

3.日常质量管控：

监督科室人员严格执行医疗技术操作规范，避免违规操作（如超范围开展技术、简化操作流程）；

针对科室技术薄弱环节（如某手术术后感染率高），组织专项培训（如无菌操作培训）、案例讨论，完善科室技术操作细则；

每月记录科室医疗技术应用数据（如开展例数、并发症例数），报医院医疗技术管理领导小组备案。

三、医疗技术分类标准（含实操界定）

根据医疗技术的安全性、有效性、伦理风险及资源消耗，分为三类，具体界定如下：

（一）第一类医疗技术

1.核心定义：安全性、有效性确切，通过常规管理可确保临床应用安全的技术；

2.实操示例：

常规体格检查（如内科问诊、外科触诊）；

基础检验项目（如血常规、尿常规、生化常规）；

普通影像学检查（如胸部X线片、腹部超声）；

常规手术（如体表肿物切除术、阑尾切除术）。

（二）第二类医疗技术

1.核心定义：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或风险较高，需卫生行政部门控制管理的技术；

2.实操示例：

内镜诊疗技术（如胃镜下息肉切除术、肠镜下止血术）；

介入