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医疗技术管理办法

为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，制定本办法。

一、组织领导

（一）成立医疗技术管理领导小组

组长：

成员：

在医疗质量与安全管理委员会领导下具体负责全院各项医疗技术准入、管理和相关工作的开展和落实。医疗技术管理领导小组办公室设在医务科，办公室主任由XXX兼任，负责医疗技术管理的具体工作。

（二）科室质量管理小组负责科室医疗技术管理具体事宜。

二、医疗技术管理领导小组及科室质量管理小组职责

（一）医疗技术管理领导小组职责

1、在医疗质量与安全管理委员会领导下具体负责全院医疗技术相关工作。

2、主管院长为组长，确定医疗技术管理的总体目标和发展思想。

3、依据医疗卫生法律法规和各项规章制度，结合我院实际，梳理各科室开展的技术范围，确定各科室开展的诊疗目录和手术目录。修订和完善医院医疗技术管理标准，并对全院开展的医疗技术进行监督、管理、检查、反馈、奖惩和提出持续改进的意见。

4、负责对全院医疗技术和人员准入、管理和评价方法的落实。负责第一类医疗技术目录的准入、建立、动态管理和持续质量提高工作。负责第二、三类医疗技术的审批、申报和管理。负责科室和个人医疗技术档案的管理。

5、围绕提高全院医疗质量，定期对医疗技术管理中发现的问题进行研究和分析，提出修订和完善管理的意见。

（二）科室医疗质量管理小组相关职责

1、在医疗技术管理领导小组领导下完成本科室医疗技术相关工作。

2、科主任任组长。

3、按照新技术新项目准入的相关规定，提出科室开展新技术的申请。

4、对本科室人员的技术能力和资质进行定期考核和评价。考核结果作为进行医疗技术资质的准入和停止其资质的依据。

5、针对本科室存在技术上的薄弱环节、不安全因素，不断加强各项诊疗常规、技术操作、病历书写和规章制度的落实。

三、医疗技术分类标准

医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

（一）涉及重大伦理问题；

（二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

四、医疗技术目录制定

（一）第一类医疗技术由科室医疗质量管理小组经讨论后向医疗技术管理领导小组提交本科的技术目录，医疗技术管理领导小组审核后，报医疗质量与安全管理委员会审批，制定我院的诊疗科目。

（二）省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。省级卫生行政部门不得将卫生部废除或者禁止使用的医疗技术列入本行政区医疗技术目录。

（三）卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。

五、医疗技术的准入

（一）第一类医疗技术准入

第一类医疗技术由科室医疗质量管理小组经讨论后向医疗技术管理领导小组提交，医疗技术管理领导小组审核后，报医学伦理委员会审批，审批通过后报医疗质量与安全管理委员会审批。

（二）第二类和第三类医疗技术准入

科室开展第二类和第三类医疗技术前，先向医疗技术管理领导小组提出开展第二类和第三类医疗技术的申请，医疗技术管理领导小组审核同意后，报医学伦理委员会审批，审批通过后报医疗质量与安全管理委员会论证批准后，医院向上级卫生行政部门提出申请，由医务科负责具体实施。经上级卫生行政部门审核同意后方可开展第二类和第三类医疗技术。

（三）新技术新项目的准入按照相关规定执行。

（四）其他特殊诊疗及手术等医疗技术管理按照上级卫生行政部门的相关规定执行。

六、资格授权管理与审批程序

在上级卫生行政部门或本院对相应类别医疗技术临床应用能力审核通过的基础上，由医院医疗技术管理领导小组组织对手术、介入、麻醉、腔镜、高风险技术项目操作人员进行资格的许可授权、考评复评及再评估的动态管理。手术（含腔镜、介入）医师的资格授权管理参照《手术分级和手术医师分级管理制度》执行，麻醉医师的资格授权管理参照《麻醉分级和麻醉医师分级管理制度》执行。

（一）资格授权依照以下流程：首先医师向本科室医疗质量管理小组申报个人的资质能力，科室医疗质量管理小组进行初步考评，考评后由科主任签字。考评结果提交医院医疗技术管理