现代化三级甲等医院转科、转院和出院病人病历书写规定.docxVIP

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现代化三级甲等医院

转科、转院和出院病人病历书写规定

为进一步规范转科、转院及出院患者的医疗文书书写，确保病历信息真实、完整、准确，为临床诊疗、质量评估及医疗安全提供可靠依据，根据《病历书写基本规范》《河北省医疗机构病历书写规范细则》及2011版《三级综合医院评审标准实施细则》要求，结合本院三级甲等医院管理实际，制定本规定。

一、转科患者病历书写规范

（一）核心病历文书要求

转科患者需完整书写“会诊记录+转出记录+转入记录”三类核心文书，确保诊疗信息无缝衔接：

1.会诊记录：转科前必须有转入科室医师出具的正式会诊记录，记录内容包括：会诊日期、会诊医师姓名及职称、患者病情摘要、会诊意见（明确是否同意转科及转科后诊疗建议）、会诊医师签字；会诊记录需归入转出科室病历，作为转科的核心依据。

2.转出记录：

由转出科室经治医师在患者转出前完成（紧急抢救情况可在转出后2小时内补写），内容需涵盖：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号）、入院日期、转入当前科室日期、转出原因（如“肺部感染加重，需转入呼吸科进一步抗感染治疗”）、在转出科室的诊疗经过（含关键检查结果、用药方案、治疗效果）、目前病情（生命体征、症状体征）、转出时携带的管路/特殊治疗（如“深静脉导管1根，末次换药时间XX”“持续低流量吸氧”）、对转入科室的诊疗建议；

转出记录需经转出科室上级医师（主治医师及以上）审核签字，确保内容准确无误。

3.转入记录：

由转入科室经治医师在患者转入后24小时内完成，内容需包含：转入日期、转入原因（简要复述转出科室建议）、转入时患者病情（详细查体结果、生命体征、关键辅助检查复查结果）、转入后的初步诊疗计划（如“完善胸部CT、调整抗生素方案”）；

转入记录需结合转出记录与患者当前状态，避免信息重复，重点突出转入后的诊疗重点，经转入科室上级医师审核签字后归入病历。

（二）特殊情况记录要求

1.紧急转科（如患者突发呼吸衰竭需立即转入ICU）：转出科室可先书写简要转出小结（记录关键病情与转运措施），待患者病情稳定后2小时内补充完整转出记录，同时在病程记录中注明“紧急转科，补记转出记录”；

2.转科过程中患者病情变化：需在转出记录或转入记录中详细记录变化情况（如“转运途中患者血氧饱和度降至85%，给予面罩吸氧后回升至95%”）及处置措施，确保诊疗连续性可追溯。

二、转院患者病历书写规范

（一）转院相关记录要求

1.转院原因与谈话记录：

病程记录中需详细记录转院原因，如“本院无器官移植资质，患者需转入省级医院行肝移植手术”“患者病情复杂，经院级会诊仍无法明确诊断，建议转上级医院进一步诊治”；

转院前必须完成《转院知情同意谈话记录》，记录内容包括：谈话日期、谈话医师姓名及职称、患者及家属意见（同意转院）、转院风险告知（如“转运途中可能出现病情加重、突发意外”）、患者或家属签字、谈话医师签字；谈话记录需单独成页，归入病历。

2.转院病历摘要：

转院时需为患者提供《转院病历摘要》（一式两份，一份交患者携带，一份本院留存），摘要内容需简明扼要，包括：患者基本信息、入院日期、主要诊断、诊疗经过（关键检查报告、用药清单、治疗效果）、转院时病情、转院目标医院名称、转院后诊疗建议；

摘要需由经治医师书写，科室主任审核签字，确保信息准确，避免遗漏关键诊疗细节（如过敏史、基础疾病用药）。

（二）转院后病历管理要求

1.转院患者的完整病历（含住院病历、检查报告原件、转院谈话记录）由本院病案科保存，患者或家属可按规定申请复印；

2.若转院后患者需返回本院继续治疗，接诊医师需调取原转院病历，在新的病程记录中注明“患者曾于XX日期因XX疾病转院，现返回本院继续治疗”，确保病史连贯。

三、出院患者病历书写规范

（一）出院记录书写标准

1.基本要求：

出院记录由经治医师在患者出院前24小时内完成；若因患者或家属要求当日紧急出院（如家庭特殊情况），或患者病情突发变化需立即出院，可在出院后24小时内补写，补写时需注明“紧急出院，补记出院记录”；

出院记录一式两份，一份归入病案科存档，一份打印后交予患者或家属（需加盖医院病历证明章），内容需与住院病历核心信息一致，不得出现矛盾。

2.具体内容规范：

入院情况：先记录主诉（如“反复胸痛1周，加重2小时”），再详细记录入院时查体结果（重点记录与诊断相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、有价值的辅助检查资料（如“心电图提示急性下壁心肌梗死”）、有意义的既往史（如“高血压病史5年，血压控制不佳”）；

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房确定的诊断（非门诊初步诊断），如