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宫腹腔镜手术知情同意书

一、手术基本信息

本次拟实施手术名称为宫腹腔镜联合手术（或根据患者具体病情填写：如宫腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+盆腔粘连松解术/宫腹腔镜下子宫内膜异位病灶切除术+输卵管通液术等），手术目的为通过宫腔镜（经阴道、宫颈进入宫腔）与腹腔镜（经腹部小切口进入腹腔）联合操作，完成对宫腔及盆腔内病变的诊断与治疗。手术主刀医师为[姓名]，职称[副主任医师/主任医师]，从事妇科内镜手术[XX]年，累计完成同类手术[XXX]例；第一助手为[姓名]，职称[主治医师]，参与同类手术[XX]例；麻醉医师为[姓名]，职称[主治医师/副主任医师]，从事临床麻醉[XX]年。

二、手术必要性及预期目标

您目前因[具体病情，如“子宫多发肌瘤（最大直径5cm，经量增多伴贫血3个月）”“盆腔子宫内膜异位症（CA125升高，痛经VAS评分7分）”“继发不孕2年，HSG提示双侧输卵管通而不畅”等]就诊。经妇科检查、超声（或MRI、CT、血CA125等）及相关辅助检查，结合病史分析，目前临床诊断为[具体疾病名称]。

宫腹腔镜联合手术的主要目的包括：

1.明确诊断：通过宫腔镜直接观察宫腔形态、内膜情况，腹腔镜探查盆腔器官（子宫、输卵管、卵巢、腹膜等）的外观及粘连程度，获取组织标本行病理检查，避免漏诊或误诊。

2.病灶处理：针对宫腔内病变（如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连）进行电切或分离；对盆腔内病变（如卵巢子宫内膜异位囊肿、输卵管积水、盆腔粘连）进行剔除、切除或修复。

3.功能恢复：通过输卵管通液评估输卵管通畅性，分离粘连以改善盆腔微环境，为妊娠或缓解症状（如痛经、慢性盆腔痛）创造条件。

若不实施本手术，可能出现的风险包括：[根据病情具体说明，如“子宫肌瘤继续增大，经量增多导致重度贫血；子宫内膜异位症病灶进展，痛经加重或出现卵巢巧克力囊肿破裂；输卵管堵塞持续存在，不孕风险增加”等]。

三、手术风险及并发症

任何手术均存在风险，宫腹腔镜手术虽为微创，但仍可能发生以下并发症（包括但不限于），需您充分知晓：

（一）麻醉相关风险

本次手术拟采用全身麻醉（或腰硬联合麻醉）。麻醉过程中及术后可能出现：

1.药物过敏反应（如皮疹、喉痉挛、过敏性休克），严重时可危及生命；

2.心肺功能异常（如低血压、心律失常、呼吸抑制），需药物或设备支持；

3.术后苏醒延迟、恶心呕吐、头痛等，多数可自行缓解或对症处理后改善。

（二）手术相关风险

1.出血：

-宫腔操作时可能损伤子宫内膜血管或肌瘤基底部，导致术中出血（出血量＞200ml需警惕）；

-腹腔镜操作中可能损伤盆腔血管（如子宫动脉分支、卵巢动静脉），严重时可出现大出血（出血量＞500ml），需电凝、缝扎或中转开腹止血；

-术后24-72小时可能因创面渗血或结痂脱落出现阴道出血或腹腔内出血，需再次手术或输血治疗。

2.周围器官损伤：

-肠道损伤：分离盆腔粘连时可能误伤肠管（小肠、结肠），表现为术中可见肠壁破损或术后腹痛、发热、腹腔感染，需立即修补或转外科行肠切除吻合术；

-膀胱/输尿管损伤：腹腔镜穿刺或分离子宫周围组织时可能损伤膀胱（表现为术中尿液漏出）或输尿管（表现为术后腰痛、发热、输尿管瘘），需留置尿管、双J管或手术修复；

-血管损伤：穿刺针或Trocar（腹腔镜穿刺器）可能损伤腹主动脉、髂血管等大血管，导致难以控制的出血，需紧急开腹修补。

3.气体相关并发症：

-皮下气肿：CO?气体经穿刺孔渗入皮下，表现为术区周围皮肤肿胀、握雪感，多数可自行吸收；

-气体栓塞：罕见但严重，CO?气体进入血管可能导致肺栓塞，表现为术中血压骤降、血氧饱和度下降、心搏骤停，需立即抢救；

-高碳酸血症：CO?吸收过多可能引起酸中毒，需调整气腹压力及通气参数。

4.术后并发症：

-感染：包括切口感染（红肿、渗液）、盆腔感染（发热、腹痛、盆腔脓肿）、尿路感染（尿频、尿急、尿痛），需抗感染治疗或切开引流；

-粘连复发：尽管术中会使用防粘连材料（如透明质酸钠），但盆腔手术仍可能导致新的粘连形成，可能再次出现腹痛或不孕；

-切口愈合不良：肥胖、糖尿病或术后咳嗽可能导致切口裂开，需二次缝合；

-深静脉血栓：术后活动减少可能引发下肢静脉血栓，表现为下肢肿胀、疼痛，严重时可能发生肺栓塞；

-其他：如术后发热（吸收热或感染）、肩背部酸痛（CO?刺激膈肌）、月经异常（宫腔操作可能影响内膜周期）等。

（三）特殊风险（根据患者个体情况说明）

若您合并[如“子宫腺肌病”“卵巢巧克力囊肿”“输卵管妊