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宫颈癌病历书写模板

患者XXX，女性，45岁，汉族，已婚，职业为教师，现住址XX省XX市XX区XX路XX号，于2023年9月15日10时00分因“接触性阴道出血3月，不规则阴道排液1月”步行入院。

一、主诉

接触性阴道出血3月，不规则阴道排液1月。

二、现病史

患者3月前无明显诱因出现接触性阴道出血，表现为性生活后少量阴道流血，色鲜红，量约5-10ml/次，无血块，无腹痛、腹胀，未予重视及诊治。2月前症状加重，非经期亦出现间断性阴道少量出血，色暗红，偶伴血块，每月发作2-3次，每次持续3-5天，与月经周期无明显关联（末次月经：2023年8月20日，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经）。1月前开始出现阴道不规则排液，呈白色至淡黄色，量中，无明显异味，偶伴血性分泌物，无外阴瘙痒、灼热感。近1周自觉下腹隐痛，呈持续性钝痛，程度轻，可耐受，无放射痛，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无排便习惯改变。发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲稍减退，体重近3月下降约2kg（具体未监测），大小便正常。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；2018年因“宫颈上皮内瘤变II级”于XX医院行宫颈环形电切术（LEEP），术后病理提示“宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL），切缘阴性”，术后定期复查TCT及HPV，2020年HPV转阴，2022年TCT回报“未见上皮内病变或恶性细胞（NILM）”；否认重大外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史；否认疫区、疫水接触史；否认烟酒等不良嗜好；月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经，末次月经2023年8月20日；婚育史：23岁结婚，G3P1，顺产1次（2005年），人工流产2次（2008年、2010年），末次妊娠终止时间2010年；避孕方式：避孕套；初次性生活年龄22岁，性伴侣1人（配偶），无冶游史。

五、家族史

父母健在，否认家族性肿瘤病史；姐姐48岁，体健；否认其他遗传代谢性疾病及传染病家族史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查（截石位）：外阴发育正常，已婚已产式，无红肿、溃疡；阴道通畅，黏膜无充血，后穹窿可及少量淡黄色分泌物，无异味；宫颈肥大，直径约4cm，前唇可见一3cm×2.5cm菜花样赘生物，表面凹凸不平，触之易出血，无举痛及摇摆痛；子宫前位，大小正常（约7cm×5cm×4cm），质中，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛，未及增厚。

七、辅助检查

门诊资料（2023年9月10日，XX医院）：

1.宫颈HPV检测：HPV16（+），其余型别（-）；

2.宫颈TCT：非典型鳞状细胞，不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）；

3.阴道镜检查：宫颈转化区III型，前唇可见醋白上皮（厚，边界清晰），碘试验不着色；

4.宫颈活检（4点、8点、12点）：12点病理回报“宫颈鳞状细胞癌（中分化）”，4点及8点病理“宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN3），累及腺体”；

5.妇科超声（经阴道）：宫颈增大，前唇可见3.2cm×2.8cm低回声团，边界不清，血流信号丰富，子宫肌层回声均匀，内膜厚约0.6cm（经后），双侧附件未见明显占位；

6.血常规：Hb112g/L（正常120-150g/L），RBC3.8×1012/L（正常4.0-5.0×1012/L），WBC6.2×10?/L，PLT210×10?/L；

7.肿瘤标志物：SCC（鳞状细胞癌抗原）3.5ng/ml（正常＜1.5ng/ml），CA12528U/ml（正常＜35U/ml）。

八、初步诊断

宫颈鳞状细胞癌（IB1期）（FIGO2018分期）；轻度贫血。

九、诊断依据

1.病史：接触性出血3月，不规则排液1月，既往有CIN2LEEP治疗史，HPV16持续感染史（本次检测阳性）