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宫颈疾病知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________门诊/住院号：___________临床诊断：___________（如慢性宫颈炎/宫颈上皮内瘤变CINⅠ级/CINⅡ级/CINⅢ级/宫颈原位腺癌/宫颈浸润癌待排等）

一、宫颈疾病相关医学信息说明

宫颈是子宫的下端部分，呈圆柱状，长约2.5-3cm，上端与子宫体相连，下端突入阴道，是连接子宫与阴道的重要通道。其表面覆盖两种上皮：阴道部为复层鳞状上皮，宫颈管内为单层柱状上皮，两者交界区域（鳞柱交界）是宫颈癌前病变及宫颈癌的好发部位。

宫颈疾病是女性生殖系统常见疾病，包括但不限于以下类型：

1.宫颈炎症：急性宫颈炎多由淋球菌、衣原体等病原体感染引起，表现为宫颈充血、脓性分泌物；慢性宫颈炎可表现为宫颈糜烂样改变、宫颈息肉、宫颈纳氏囊肿、宫颈肥大等，可能因急性炎症未治愈或长期慢性刺激（如激素变化、机械损伤）发展而来。

2.宫颈上皮内瘤变（CIN）：属于宫颈癌前病变，根据病变程度分为CINⅠ（轻度异型）、CINⅡ（中度异型）、CINⅢ（重度异型及原位癌）。CIN的发生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染密切相关，尤其是HPV16、18型。

3.宫颈浸润癌：当CIN未及时治疗，异型细胞突破基底膜向间质浸润，可发展为宫颈鳞癌（占80%-85%）、腺癌（占10%-15%）或其他罕见类型（如腺鳞癌）。早期常无明显症状，或表现为接触性出血（如性生活后出血）、阴道排液；中晚期可出现不规则阴道出血、疼痛、尿频/尿急/便秘等周围组织压迫症状。

疾病进展风险：HPV感染是宫颈病变的主要诱因，但并非所有感染都会进展。研究显示，约90%的HPV感染可在2年内被人体免疫系统清除；仅约10%的高危型HPV持续感染（超过2年）可能进展为CIN，其中CINⅠ自然消退率约60%，进展为CINⅡ/Ⅲ的概率约10%；CINⅡ进展为CINⅢ或浸润癌的年发生率约5%，CINⅢ进展为浸润癌的年发生率约12%。若未及时干预，从CIN发展为浸润癌通常需要5-15年，但部分高危型HPV（如HPV16）感染可能加速病程。

未及时治疗的潜在危害：

-宫颈炎症若长期存在，可能导致宫颈管粘连、宫腔积脓，影响精子通过（降低受孕概率）；反复感染可能上行累及子宫内膜、输卵管，引发盆腔炎性疾病。

-CIN及宫颈癌可导致不规则阴道出血，长期失血可能继发贫血；中晚期宫颈癌可侵犯膀胱、直肠（形成瘘管），或通过淋巴/血行转移至肺、肝、骨等器官，危及生命。

二、拟实施的诊疗方案

根据您的病史（如接触性出血史、HPV检测结果：___________型阳性）、妇科检查（宫颈___________表现：如糜烂样改变/赘生物/触血阳性）、宫颈细胞学（TCT）结果（___________）及阴道镜检查所见（___________），目前建议实施以下诊疗措施：___________（如宫颈活检术/宫颈环形电切术（LEEP）/宫颈冷刀锥切术（CKC）/宫颈癌根治术等）。

具体方案说明：

以“宫颈环形电切术（LEEP）”为例：

1.目的：切除宫颈病变组织，明确病理诊断（区分CIN级别及是否存在浸润癌）；同时达到治疗CINⅡ/Ⅲ的效果。

2.操作步骤：

-术前准备：排空膀胱，取截石位；常规外阴、阴道消毒，铺无菌巾；暴露宫颈，以复方碘溶液或醋酸染色标记病变范围。

-麻醉：采用宫颈局部浸润麻醉（1%利多卡因5-10ml注射于宫颈3、6、9、12点处），部分患者可能因痛阈较低需辅助静脉镇静（如咪达唑仑）。

-操作过程：根据病变范围选择合适大小的环形电切环（直径1.0-2.5cm），自宫颈病变外0.3-0.5cm处切入，深度约0.5-1.5cm（宫颈管深度需覆盖病变），完整切除病变组织；随后用球形电极电凝止血，检查创面无活动性出血后，阴道内填塞带尾纱布压迫（24小时后取出）。

-标本处理：切除组织标记“12点”方向，放入10%中性福尔马林固定液中送检，病理检查将明确病变性质、切缘是否干净（切缘阳性提示可能残留病变）。

3.预期效果：约90%的CINⅡ/Ⅲ患者通过LEEP可完全切除病变，术后6-12个月复查HPV及TCT转阴率可达85%-90%；若病理提示切缘阴性，后续仅需定期随访；若切缘阳性或术后病理升级（如发现浸润癌），需进一步治疗（如再次锥切或手术）。

三、可能出现的风险及并发症

任何医疗操作均存在潜在风险，尽管医护人员将严格遵循诊疗规范以降低风险，但仍可能出现以下情况：

（一）与检查/操作直接相关的风险

1.出血：

-术中出血：因宫颈血管丰富，电