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宫腹腔镜手术知情同意书样本

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________床号：__________

本人因__________（简要描述病情，如“发现子宫肌瘤3年，经量增多伴贫血2月”“痛经进行性加重5年，超声提示卵巢子宫内膜异位囊肿”“未避孕未孕4年，输卵管造影提示双侧输卵管堵塞”等），经医生详细解释病情及诊疗方案，现需接受宫腹腔镜联合手术（以下简称“本手术”）。为充分了解手术相关信息，现医生向本人及家属（被委托人）详细说明以下内容，本人已充分理解并确认：

一、手术必要性及预期目标

本手术是通过宫腔镜（经阴道、宫颈进入宫腔）与腹腔镜（经腹部小切口置入镜头及操作器械）联合应用的微创诊疗技术，兼具诊断与治疗双重作用。结合您的病情，本次手术的主要目的包括但不限于：

1.明确诊断：通过宫腔镜直接观察宫腔形态、内膜情况（如息肉、粘连、畸形），通过腹腔镜观察盆腔器官（子宫、输卵管、卵巢、腹膜）表面及周围组织病变（如子宫内膜异位病灶、盆腔粘连、输卵管积水），获取组织标本进行病理检查，为后续治疗提供依据；

2.治疗病灶：根据术中所见，可能实施的操作包括（但不限于）：宫腔镜下子宫内膜息肉切除术、黏膜下子宫肌瘤剔除术、宫腔粘连分离术、子宫纵隔切除术；腹腔镜下卵巢囊肿剥除术（如子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤）、子宫肌瘤剔除术、盆腔粘连松解术、输卵管整形术（如伞端造口、通液）、异位病灶电灼/切除术等；

3.恢复解剖与功能：通过清除异常组织、修复损伤结构（如输卵管再通），改善生育功能或缓解症状（如痛经、异常子宫出血）。

二、手术风险及潜在并发症

尽管医生将严格遵循诊疗规范并尽力降低风险，但受限于医学科学的局限性及个体差异，本手术仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于），需您充分知晓：

（一）与麻醉相关的风险

本手术需在全身麻醉（或椎管内麻醉）下进行，麻醉过程中及术后可能出现：

-过敏反应（如对麻醉药物、消毒剂过敏），表现为皮疹、呼吸困难、血压下降等，严重时可危及生命；

-心肺功能异常（如心律失常、心肌缺血、肺不张、误吸），尤其合并高血压、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病者风险更高；

-麻醉后苏醒延迟、头痛、恶心呕吐等，多数可自行缓解或经对症处理改善。

（二）与腹腔镜操作相关的风险

1.气腹相关并发症：

-皮下气肿：CO?气体通过穿刺孔或组织间隙进入皮下，表现为局部肿胀、握雪感，多数可自行吸收，严重时可能导致纵膈气肿、气胸，需紧急处理；

-高碳酸血症：CO?吸收入血导致血碳酸浓度升高，可能引起心率增快、血压波动，严重时影响呼吸循环功能；

-气体栓塞（罕见）：气体进入血管或组织间隙，可能导致肺栓塞、脑栓塞，危及生命。

2.穿刺损伤：

-血管损伤：包括腹壁血管（如腹主动脉、髂血管、腹壁下动脉）或内脏血管（如肠系膜血管）损伤，表现为术中大出血、术后腹腔内出血（如腹痛、腹胀、血压下降），可能需中转开腹止血；

-肠管损伤：穿刺或操作中可能损伤肠管（如小肠、结肠），表现为术中肠内容物溢出、术后腹膜炎（如发热、腹痛、白细胞升高），需立即修补或中转开腹；

-膀胱/输尿管损伤：穿刺或分离盆腔粘连时可能损伤膀胱或输尿管，表现为术中尿液漏出、术后血尿、少尿或肾积水（需通过超声或造影确认），可能需留置尿管、输尿管支架或手术修补。

3.其他腹腔镜相关风险：

-器械故障（如电凝设备、穿刺器异常）可能影响手术进程，需更换器械或调整术式；

-盆腔粘连严重时，解剖结构不清，可能增加周围器官损伤风险；

-术后切口感染、脂肪液化（尤其肥胖患者），表现为切口红肿、渗液，需换药或拆线引流。

（三）与宫腔镜操作相关的风险

1.子宫穿孔：因子宫过度前倾/后屈、宫腔粘连、子宫肌壁薄弱（如哺乳期、绝经后）等原因，宫腔镜器械可能穿透子宫肌层，表现为术中腹痛加剧、腹腔内出血或肠管损伤（经腹腔镜可观察到），需立即停止操作，根据穿孔大小及部位决定保守观察、腹腔镜下修补或中转开腹。

2.灌流液相关并发症：

-水中毒（稀释性低钠血症）：使用大量灌流液（如5%葡萄糖、生理盐水）时，液体经开放的血管或淋巴管吸收入血，导致血钠降低、肺水肿、脑水肿，表现为头痛、恶心、呼吸困难、抽搐，严重时可致昏迷甚至死亡；

-空气栓塞（罕见）：灌流液中气体或操作时空气进入子宫血管，可能导致肺栓塞，需紧急处理。

3.宫腔粘连复发：宫腔镜下粘连分离术后，宫腔可能再次形成粘连（尤其重度粘连者），导致月经减少、闭经或再次不孕，可能需二