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医院医保自查自纠报告及整改措施

为进一步加强医院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保基金的安全合理使用，为参保患者提供优质、高效、安全的医疗服务，我院严格按照医保相关政策和规定，对医保工作开展了全面深入的自查自纠，现将自查自纠情况及整改措施报告如下。

一、医保管理基本情况

我院高度重视医保管理工作，建立了完善的医保管理组织架构。成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保医保管理工作的有效开展。

在制度建设方面，制定了一系列医保管理制度，涵盖了医保患者就医管理、医保费用结算管理、医保服务协议执行管理等各个方面，使医保管理工作有章可循。同时，定期组织医保政策和制度的培训，提高医护人员对医保政策的知晓率和执行能力。

二、自查自纠工作开展情况

本次自查自纠工作采取科室自查与医院集中检查相结合的方式，对医保政策执行、医疗服务行为、医保费用结算等方面进行了全面细致的检查。

（一）医保政策执行情况

1.医保政策宣传：医院通过多种渠道向患者宣传医保政策，如在门诊大厅、病房等显著位置张贴医保政策宣传海报，发放宣传资料，设立医保咨询台等。但在检查中发现，部分医护人员对医保政策的宣传不够主动和深入，患者对一些医保报销细节仍存在疑问。

2.医保患者身份核实：严格执行医保患者身份核实制度，在患者就诊时，要求医护人员认真核对患者的医保凭证和身份证件，确保人证相符。但在个别情况下，由于患者就诊时比较匆忙，医护人员未能及时准确核实患者身份信息。

3.医保目录执行：对照医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准，对医院使用的药品、诊疗项目和服务设施进行了全面梳理。发现存在部分药品超适应症使用、诊疗项目收费与实际操作不符等问题。

（二）医疗服务行为情况

1.合理检查：检查发现，部分医生在为患者开具检查项目时，存在过度检查的现象。例如，一些普通感冒患者被开具了多项不必要的检查项目，增加了患者的医疗费用负担。

2.合理用药：在用药方面，存在不合理用药的情况。部分医生未严格按照药品说明书和临床诊疗指南用药，存在用药剂量过大、用药疗程过长、联合用药不合理等问题。

3.医疗服务质量：个别医护人员服务态度较差，对患者的咨询和诉求未能及时回应和解决，影响了患者的就医体验。同时，在医疗文书书写方面，存在部分病历书写不规范、医嘱执行不严格等问题。

（三）医保费用结算情况

1.费用审核：医院建立了医保费用审核制度，对医保患者的费用进行初审和复审。但在审核过程中，发现存在部分费用审核不严格的情况，导致一些不符合医保报销规定的费用被申报结算。

2.费用结算：在医保费用结算方面，存在结算不及时的问题。部分医保患者出院后，未能及时办理结算手续，导致医保基金不能及时支付，影响了医院的资金周转。

三、存在问题的原因分析

（一）医保政策学习不够深入

部分医护人员对医保政策的学习不够重视，缺乏系统的培训和学习，对医保政策的理解和掌握不够准确，导致在实际工作中不能严格按照医保政策执行。

（二）医疗服务行为不规范

一些医生在医疗服务过程中，缺乏规范意识和责任意识，过于依赖检查和药物治疗，忽视了合理检查、合理用药的重要性。同时，医院对医疗服务行为的监管力度不够，未能及时发现和纠正不规范的医疗行为。

（三）医保管理机制不完善

医保管理工作涉及多个部门和环节，目前医院的医保管理机制还不够完善，各部门之间的沟通协调不够顺畅，导致医保管理工作存在一些漏洞和薄弱环节。

（四）信息化建设滞后

医院的信息化建设相对滞后，医保信息系统与医院信息系统的对接不够顺畅，导致医保费用审核和结算效率低下。同时，缺乏有效的医保数据监测和分析工具，不能及时发现医保费用异常情况。

四、整改措施

（一）加强医保政策学习培训

1.制定详细的医保政策培训计划，定期组织医护人员参加医保政策培训和考试，提高医护人员对医保政策的知晓率和执行能力。培训内容包括医保政策法规、医保目录调整、医保费用结算等方面。

2.邀请医保部门的专家来院进行专题讲座和指导，使医护人员深入了解医保政策的必威体育精装版要求和动态。

3.建立医保政策学习交流平台，鼓励医护人员在平台上分享医保政策学习心得和工作经验，共同提高医保管理水平。

（二）规范医疗服务行为

1.加强对医生的职业道德教育，提高医生的责任意识和规范意识，引导医生树立正确的医疗服务理念，坚持合理检查、合理用药、合理治疗的原则。

2.制定合理检查、合理用药的具体标准和规范，明确各科室和医生的职责和权限，加强对医疗服务行为的监管和考核。对违反合理检查、合理用药规定的医生，进行严肃批评教育和相应的处罚。

3.加强医疗文书书写管理，定期组织病历质量检查和评比活动，提高病历书写的规范性和准确性。同时，加