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口苦门诊病历书写范文

一、一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶等]

职业：[具体职业]

住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

发病节气：[根据就诊时间对应的节气]

病史陈述者：患者本人（若不是需注明关系及可靠性）

二、主诉

口苦[具体时长]，加重[加重时长]。

三、现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现口苦症状，初始程度较轻，未予以重视及特殊处理。口苦症状呈持续性，以晨起时明显，自觉口中有苦味，程度可耐受。随着时间推移，口苦症状逐渐加重，近[加重时长]来，口苦程度较前显著加剧，影响食欲，尤其在进食油腻食物后口苦感更为突出，同时伴有口干、口臭现象。

曾自行服用过[具体药物名称及剂型、剂量]等药物，口苦症状未见明显改善。期间无发热、腹痛、腹泻等伴随症状，饮食、睡眠、二便情况如下：饮食方面，因口苦影响，食欲欠佳，食量较前减少约[X]成，喜食清淡食物；睡眠质量一般，入睡尚可，但多梦易醒，每晚睡眠时间约[X]小时；大便偏干，[X]日一行，小便色黄，尿量正常。

四、既往史

既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认有肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无长期外地居住史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。工作环境一般，精神压力适中。平时饮食偏辛辣油腻，常食用油炸食品、辣椒等。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，子女均健康。

七、家族史

家族中无类似口苦症状患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[收缩压/舒张压]mmHg

2.一般情况

神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，未见溃疡，牙龈无红肿出血，舌质红，苔黄腻，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血液检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。各项指标基本正常。

肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，均在正常范围内。

肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，尿酸[X]μmol/L，未见异常。

血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，结果正常。

2.尿液检查

尿常规：尿比重[X]，酸碱度[X]，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿胆红素阴性，尿胆原正常，镜检未见红细胞、白细胞及管型。

3.影像学检查

腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾形态、大小正常，实质回声均匀，未见占位性病变，胆囊壁光滑，胆汁透声好，肝内外胆管无扩张。

胃镜检查：食管黏膜光滑，未见异常；胃黏膜轻度充血，未见溃疡及肿物；幽门螺杆菌检测阴性。

十、中医诊断

1.疾病诊断：口苦

2.证候诊断：肝胆湿热证

3.辨证依据：患者口苦明显，以晨起及进食油腻后加重，伴有口干、口臭，结合舌质红，苔黄腻，综合考虑为肝胆湿热之象。湿热蕴结于肝胆，疏泄失常，胆汁上泛则口苦；湿热内蕴，灼伤津液则口干；湿热之邪上蒸于口则口臭。饮食偏辛辣油腻，致湿热内生，加重病情。

十一、西医诊断

1.主要诊断：功能性口苦

2.诊