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口腔病历书写模板范文

一、一般信息

1.患者姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[具体年龄]

4.民族：[具体民族]

5.职业：[具体职业]

6.婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

7.出生地：[具体出生地]

8.现住址：[详细现住址]

9.联系方式：[电话号码]

10.就诊日期：[具体年月日]

11.记录日期：[具体年月日]

12.病史陈述者：[患者本人/家属等]

13.可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]

二、主诉

患者自述[主要症状部位、性质、持续时间]，如“右下后牙疼痛3天”“牙龈出血1周”“牙齿缺失要求修复2个月”等。尽量用患者原话记录。

三、现病史

详细描述从发病到就诊时疾病的发生、发展、诊疗经过及目前状况。

1.起病情况与患病时间

记录起病的缓急以及确切的患病时间，若不能确定，可问清大致时间范围。如“患者于3天前晨起时突然出现左下后牙自发性疼痛，呈阵发性加剧”“约2周前无明显诱因发现牙龈轻微出血，未予重视”。

2.主要症状的特点

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。以牙痛为例，要询问疼痛是锐痛、钝痛、跳痛、冷热刺激痛等；是自发痛还是激发痛；疼痛持续时间是短暂还是持续不断；疼痛能否定位等。如“患者右下后牙疼痛为自发性、阵发性跳痛，疼痛剧烈，难以忍受，遇冷热刺激时疼痛加剧，夜间疼痛明显加重，疼痛不能定位，牵涉至同侧头面部”。

3.病因与诱因

尽可能了解与本次发病有关的病因，如外伤、感染、饮食、生活习惯等，以及可能的诱因，如劳累、情绪激动、气候变化等。如“患者1周前曾食用大量辛辣食物，随后出现牙龈红肿疼痛”“2天前不慎摔倒，磕伤上前牙”。

4.病情的发展与演变

记录患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如“起初疼痛较轻，仅在进食冷热食物时出现，近2天疼痛加剧，变为自发性疼痛”“牙龈出血起初为刷牙时少量出血，现发展为自发性出血，且出血量增多”。

5.伴随症状

询问有无伴随其他症状，以及这些症状与主要症状的关系。如牙痛患者是否伴有发热、头痛、张口受限等；牙龈出血患者是否伴有口臭、牙齿松动等。如“患者伴有发热，体温最高达38.5℃，同时出现头痛、乏力等全身症状”“牙龈出血伴有口臭，牙齿有轻度松动”。

6.诊治经过

记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括在其他医疗机构的检查结果、诊断名称、治疗方法及疗效等。如“患者曾在当地诊所就诊，诊断为‘牙髓炎’，给予口服消炎药（具体药物不详）治疗，症状未见明显缓解”。

7.病程中的一般情况

记录患者患病后的精神、饮食、睡眠、大小便等一般情况。如“患者精神状态较差，食欲减退，睡眠不佳，大小便正常”。

四、既往史

1.既往健康状况

询问患者既往的健康情况，如是否有过重大疾病、传染病等。如“患者既往体健，无重大疾病史”“患者曾患肺结核，已治愈5年”。

2.传染病史

询问患者是否患过传染病，如肝炎、艾滋病、梅毒等，并记录患病时间、治疗情况及转归。如“患者10年前曾患甲型肝炎，经治疗后痊愈”。

3.预防接种史

了解患者的预防接种情况，包括是否按时接种疫苗以及接种的种类。如“患者按时接种过卡介苗、乙肝疫苗等常见疫苗”。

4.手术、外伤史

询问患者既往是否接受过手术或有过外伤史，记录手术或外伤的时间、部位、原因及治疗情况。如“患者5年前因下颌骨骨折行手术治疗，术后恢复良好”。

5.输血史

询问患者是否有过输血史，包括输血的时间、原因、输血量及有无输血反应等。如“患者3年前因外伤失血过多接受过输血治疗，输血量约800ml，无输血反应”。

6.过敏史

询问患者是否有药物、食物或其他物质过敏史，记录过敏的药物或物质名称、过敏表现及处理情况。如“患者对青霉素过敏，曾在使用青霉素后出现皮疹、瘙痒等过敏反应，经抗过敏治疗后缓解”。

7.系统回顾

对全身各系统进行简要回顾，以发现可能存在的其他疾病。

-呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

-循环系统：有无心悸、胸闷、胸痛、水肿等症状。

-消化系统：有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等症状。

-泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。

-血液系统：有无贫血、出血倾向等症状。

-内分泌系统：有无多饮、多食、多尿、消瘦等症状。

-神经系统：有无头痛、头晕、失眠、记忆力减退等症状。

-运动系统：有无关节疼痛、活动受限等症状。

五、个人史

1.社会经历

询问患者的出生地、居住地及居住时间、职业、工作环境等，了解是否可能接触到有害物质或感染源。如“患者长期居住在潮湿环境中，从事化工工作，可能接触到化学物