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口腔科病历范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]

就诊日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

右下后牙疼痛[X]天。

二、现病史

患者于[X]天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，疼痛为持续性钝痛，程度较轻，尚可忍受，未向他处放射。疼痛不随温度刺激加重或缓解，无夜间痛。曾自行服用“甲硝唑”，疼痛无明显缓解。近[X]天来，疼痛稍有加重，影响咀嚼，遂来我院就诊。

三、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有药物过敏史。否认有重大外伤及手术史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

患者生于本地，久居本地，无外地久居史。无烟酒等特殊不良嗜好。生活作息规律，饮食均衡。

五、家族史

患者家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、口腔检查

1.口腔卫生情况

口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着。牙龈色泽正常，质地坚韧，无明显红肿、出血，龈沟深度正常。

2.牙列情况

恒牙列，牙列整齐，无明显拥挤或稀疏。上下颌磨牙关系为中性关系。

3.右下后牙情况

-46牙合面可见一深龋洞，洞底达牙本质深层，探诊敏感，冷热刺激痛明显，刺激去除后疼痛立即消失。叩诊（-），松动度（-）。

-47牙未见明显龋坏，牙冠完整，无隐裂。探诊无异常，冷热刺激无疼痛反应，叩诊（-），松动度（-）。

4.其他牙齿情况

口腔内其余牙齿未见明显龋坏、缺损，无明显异常松动及叩痛。

5.口腔黏膜及颌面部情况

口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹等病变。颌面部左右对称，无肿胀、畸形，颞下颌关节活动正常，无弹响及压痛。

七、辅助检查

1.X线检查

拍摄46、47牙根尖片，结果显示：46牙合面龋坏近髓，根尖周组织未见明显异常；47牙根尖周组织及牙周膜间隙未见明显异常。

2.牙髓活力测试

46牙牙髓活力测试反应敏感，与对照牙相比，反应程度明显增强；47牙牙髓活力测试反应正常。

八、诊断

1.46深龋

依据：46牙合面有深龋洞，洞底达牙本质深层，探诊敏感，冷热刺激痛明显，刺激去除后疼痛立即消失，X线显示龋坏近髓，牙髓活力测试敏感。

2.排除47牙病变

依据：47牙未见明显龋坏，探诊、冷热刺激及牙髓活力测试均正常，X线检查根尖周及牙周组织无异常。

九、鉴别诊断

1.可复性牙髓炎

可复性牙髓炎与深龋症状相似，均可有冷热刺激痛。但可复性牙髓炎的疼痛一般为一过性，且疼痛程度相对较轻。深龋的疼痛是由于外界刺激直接作用于牙本质小管引起，刺激去除后疼痛立即消失；而可复性牙髓炎是牙髓组织处于充血状态，受到刺激时疼痛反应相对较强，有时可出现短暂的自发痛。本病例中46牙虽有冷热刺激痛，但刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛，结合X线检查未发现牙髓炎症表现，故可诊断为深龋而非可复性牙髓炎。

2.急性牙髓炎

急性牙髓炎疼痛剧烈，有自发痛、夜间痛，疼痛可向耳颞部放射，冷热刺激可加重疼痛，且疼痛持续时间较长。本病例中46牙无自发痛，冷热刺激痛为一过性，刺激去除后疼痛立即消失，叩诊（-），与急性牙髓炎的症状不符，故可排除。

3.慢性牙髓炎

慢性牙髓炎一般有长期的冷热刺激痛病史，可有轻度的自发痛或隐痛，叩诊可有轻度不适。本病例中46牙无自发痛，叩诊（-），与慢性牙髓炎的临床表现不同，故可排除。

十、治疗计划

1.46牙治疗

-垫底充填：由于46牙龋坏近髓，但未穿髓，可先去净龋坏组织，然后使用氢氧化钙垫底，再用复合树脂进行充填。

-观察与复诊：充填后告知患者避免用患牙咀嚼硬物，观察有无疼痛等不适症状。如出现自发痛、夜间痛等症状，提示可能发展为牙髓炎，需及时复诊，可能需要进行根管治疗。

2.口腔卫生指导

向患者讲解正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法），建议每天早晚刷牙，每次刷牙时间不少于3分钟。使用牙线或牙缝刷清洁牙齿邻面，保持口腔清洁。定期进行口腔检查，一般每半年至一年检查一次。

十一、治疗过程

1.去龋

患者取舒适体位，常规消毒、隔湿。使用牙科高速涡轮机配合球钻去除46牙合面龋坏组织，去龋过程中患者有酸痛感，使用低速球钻小心去除近髓处的软龋，尽量避免穿髓。去净龋坏组织后，可见洞底近髓，有少量软化牙本质残留。

2.垫底

用生理盐水冲洗窝洞，棉球擦干，在洞底覆盖一层氢氧化钙垫底材料，以保护牙髓。然后使用玻璃离子水门汀进行第二层垫底，恢复窝洞的部分外形。

3.充填

待玻璃离子水门汀凝固后，对窝洞进行酸蚀、冲洗、干燥，涂布粘结剂，光照固化。选用与牙齿颜色相近的复合树脂材料进行充填，分层充填并光照固化，恢复46牙的外形和咬合关系。最后进行