医疗质量评析制度5篇.docxVIP

1/NUMPAGES1

1-

医疗质量评析制度

（1）医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识、知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进的有效手段。

（2）医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，与科室奖金发放挂钩。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。

（3）评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房、管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。

（4）麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT、MRI室、病理科等功能检查科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。

（5）个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。

（6）院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。

（7）评析的目的是为了持续改进。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。

医院卫生工作管理制度

一、积极贯彻执行上级爱卫会的各项规定，进一步提高全院职工对卫生重要性的认识，树立爱卫工作是医疗卫生工作的一个重要组成部分。

二、加强领导，把卫生工作列入党委的议事日程，做到领导重视骨干带头，成立卫生运动委员会，定期召开会议，全体爱卫会成员，各科都要把卫生工作作为重要任务来抓，使卫生工作成为我院群众的自觉行动。

三、加强卫生宣教工作，提高人群健康水平。控制传染病，是医疗卫生工作的一项重要任务，搞好卫生宣教，做好预防保健工作，定期在门诊病区对季节性传染病及常见病、多发病进行宣传，以提高社会人群的卫生知识水平，从而达到人人自觉防病。防止污染和交叉感染。

四、坚持开展卫生定期检查评比制度，并实行奖惩措施。进一步做好“门前三包”门内达标工作，全院环境划区包干，落实到专人负责。经常督促检查，不断推动我院的卫生工作。

五、搞好绿化、美化环境。使院容院貌更加舒适优美，让职工在良好的环境中工作，让病员在清净的环境中治疗。

六、加强饮食卫生管理。严格执行“食品卫生法”，切实执行食品卫生“五四”制，对各食堂经常进行卫生督促检查。严防事物中毒确保饮食卫生。对饮食从业人员进行定期体检，便于及时发现潜在传染源，确保职工身体健康。

七、做好宿舍区卫生工作，要求职工做好“门前三包”并有专职人员负责宿舍区的卫生清扫工作。

八、积极开展灭鼠杀虫工作，清除蚊蝇孳生地、积极预防肠道传染病发生，禁止院内乱堆杂物、乱贴乱挂、乱停车辆、制止随地吐痰、丢烟蒂和乱丢、乱倒废气物。

九、认真做好环境保护工作，按国家规定，对三废(废水、废气、废渣)进行无害化。

临床用药管理制度

一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。医疗、药学、护理等专业技术人员应遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，共同为患者用药的安全性负责。

二、药事管理与药物治疗委员会根据“国家基本药物目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”，药剂科组织有效供应。

三、医务部制定药物处方权限（包括抗菌药物、麻醉药品）权限确认规定与程序，药剂科留存处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后发药。

四、临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，优先合理使用国家基本药物。使用自费药品须填写住院患者使用自备药品申请书并经患者或家属签字同意。

五、医务人员在诊疗中应严格执行药物治疗医嘱书写规范与查对制度。

六、加强病区药品的管理，护理部负责病区急救基数药品管理，药剂科负责监管。

1.各病区根据临床需要确定急救基数药品的种类和数量，经护士长签字后，送药剂科备案。

2.病区药品管理人员每月查看病区所备有效期药品，在有效期1个月前调换新批号。

3.药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

七、临床用药中要对药品不良反应和用药错误进行监测，并按要求进行上报。

医院巡视制度

一、患者入院后，护理人员按照患者病情、护理级别要求定时进行巡视，并记录。

1.封闭病区精神科监护患者每15分钟至少巡视一次，一级护理患者每30分钟至少巡视一次（“三防”患者为15分钟），二级护理患者每1小时至少巡视一次，三级护理患者每1.5小时至