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昏迷与意识障碍

是临床医学中极为重要且复杂的概念，涉及到多学科领域的知识。意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力，意识障碍则是指人体对周围环境及自身状态的感知能力出现障碍，而昏迷是意识障碍的最严重阶段。

意识的解剖学基础

意识的维持依赖于大脑皮质及脑干上行网状激活系统的正常功能。大脑皮质是人体高级神经活动的物质基础，它由大量的神经元组成，能够对各种感觉信息进行分析、综合和处理，从而产生意识内容，如思维、情感、记忆等。不同的脑区负责不同的功能，例如额叶与认知、决策、行为控制等有关；顶叶主要处理感觉信息；颞叶与听觉、语言和记忆相关；枕叶则是视觉中枢。

脑干上行网状激活系统位于脑干的中央部位，它接受来自各种感觉通路的信息，包括视觉、听觉、触觉等，并将这些信息整合后上传至大脑皮质，以维持大脑皮质的觉醒状态。如果脑干上行网状激活系统受损，即使大脑皮质本身功能正常，也会出现意识障碍。

意识障碍的分类

意识障碍可根据其程度和表现形式进行分类。

以觉醒度改变为主的意识障碍

1.嗜睡：这是最轻的意识障碍，患者表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡。例如，在神经内科病房中，一些脑部轻微缺血或感染初期的患者可能会出现嗜睡症状。

2.昏睡：患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能唤醒，需用高声呼唤、强烈的疼痛刺激（如压迫眶上神经）等才能唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。比如，某些药物过量中毒的患者可能会呈现昏睡状态。

3.昏迷：是最严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激均不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷又可进一步分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。

浅昏迷：患者意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈的疼痛刺激（如压迫眶上缘）有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等脑干反射基本存在。例如，一些急性脑血管病发病早期的患者可能处于浅昏迷状态。

中度昏迷：对各种刺激均无反应，自发动作很少。对剧烈疼痛刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。眼球固定，瞳孔散大，各种反射均消失，呼吸不规则，血压可能下降。常见于严重的颅脑损伤、脑疝晚期等情况。

以意识内容改变为主的意识障碍

1.意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。例如，在一些感染性疾病发热期间，患者可能会出现意识模糊的症状。

2.谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可伴有紧张、恐惧和兴奋不安，甚至有冲动和攻击行为。常见于急性感染、药物中毒、代谢紊乱等情况。例如，老年患者在术后出现肺部感染时，容易发生谵妄。

昏迷的病因

昏迷的病因繁多，可分为颅内病变和全身性疾病两大类。

颅内病变

1.脑血管疾病

脑出血：是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，常见的病因是高血压合并细小动脉硬化。出血部位多发生在基底节区、丘脑、脑叶等。大量脑出血可迅速导致颅内压升高，压迫周围脑组织，影响脑干上行网状激活系统或大脑皮质的功能，从而引起昏迷。例如，基底节区大量出血的患者，可在短时间内陷入昏迷，同时伴有偏瘫、呕吐等症状。

脑梗死：是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或软化。大面积脑梗死可导致脑组织严重受损，引起脑水肿，进而压迫周围组织，导致昏迷。如大脑中动脉主干闭塞，可引起大面积脑梗死，患者可出现昏迷、偏瘫、失语等症状。

蛛网膜下腔出血：多由颅内动脉瘤破裂引起，血液流入蛛网膜下腔，刺激脑膜和血管，引起剧烈头痛、呕吐，严重时可导致昏迷。患者常突然发病，表现为剧烈的炸裂样头痛，随后可出现意识障碍。

2.颅内感染

脑炎：是指脑实质受病原体侵袭导致的炎症性病变，常见的病原体有病毒、细菌、真菌等。病毒感染引起的脑炎最为常见，如单纯疱疹病毒性脑炎，病毒侵犯大脑皮质及边缘系统，可导致患者出现发热、头痛、呕吐、意识障碍等症状，严重者可陷入昏迷。

脑膜炎：是指软脑膜的弥漫性炎症性改变，可由细菌、病毒、结核杆菌等感染引起。化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致，患者除了有发热、头痛、呕吐等症状外，还可出现颈项强直等脑膜刺激征，严重时可因颅内压升高和脑实质受损而昏迷。

3.颅脑损伤

脑震荡：是头部受外力打击后，即刻发生的短暂的脑功能障碍。患者伤后立即出现短暂的意识丧失，一般不超过半小时，清醒后可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。

脑挫裂伤：是外力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤。患者伤后