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消化内科护理大病历书写范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

住址：[详细住址]

主诉

反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，疼痛无明显规律性，有时在进食后发作，有时在空腹时发作，同时伴有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、寒战等不适。曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“胃药”（具体药物不详）治疗，症状有所缓解，但仍反复发作。

[具体时间]前，患者上腹部疼痛症状加重，疼痛性质变为胀痛，程度较前加剧，伴有恶心，未呕吐，无呕血、黑便，无发热、寒战等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性胃炎急性发作”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史

出生并生长于本地，无外地长期居住史，无疫区接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，饮酒[X]年，平均[X]两/天。生活规律，饮食不规律，喜食辛辣、刺激性食物。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞[X]%，淋巴细胞[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

-血生化：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，白球比[X]，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂正常。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，凝血酶时间[X]秒。

-幽门螺杆菌检测：阳性。

-影像学检查

-腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

-胃镜检查：食管黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物。贲门开闭良好，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，胃角、胃窦黏膜红白相间，以红为主，可见散在糜烂灶，幽门圆，开闭良好。十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见溃疡及肿物。病理诊断：（胃窦）慢性浅表性胃炎伴糜烂。

初步诊断

1.慢性浅表性胃炎伴糜烂

2.幽门螺杆菌感染

诊断依据

1.反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天。

2.上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。

3.胃镜检查提示胃底、胃体、胃窦黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，病理诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。

4.幽门螺杆菌检测阳性。

鉴别诊断

1.胃溃疡：胃溃疡疼痛多有规律性，常在进食后[X]小时左右发作，疼痛性质多为钝痛、胀痛或烧灼样痛，胃镜检查可见胃黏膜溃疡形成，与该患者表现不符，故可鉴别。

2.十二指肠溃疡：十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解，疼痛性质多为饥饿样痛或夜间痛，胃镜检查可见十二指肠球部溃疡形成，该患者胃镜检查十二