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消化整体护理病历模板范文

一、一般资料

患者，[姓名]，[性别]，[年龄]岁，职业为[具体职业]，于[入院日期]因“[主要症状]”收入本科。此次发病以来，患者精神状态尚可，食欲有所减退，睡眠质量一般，大小便基本正常。

二、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，如腹痛、腹泻、咳嗽等（具体根据实际情况描述），伴有[其他伴随症状]。症状持续不缓解且逐渐加重，在当地诊所给予简单处理后效果不佳，遂来我院就诊。发病以来，患者无发热、寒战，无意识障碍等情况。

三、既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史随社会进行。

四、个人史

生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。饮食以清淡为主，但近期因不适胃口欠佳。居住环境良好，无有害物接触史。

五、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。生命体征基本平稳。

2.一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，自动体位，查体合作。发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.各系统检查

-头面部：头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-四肢：四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）心理社会评估

患者对自身疾病存在一定担忧，担心病情发展及治疗效果。由于对疾病知识了解有限，表现出焦虑情绪。家属对患者关心备至，积极配合治疗，但也因患者的病情而略显紧张。

（三）实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L。生化检查：肝肾功能、电解质等指标均在正常范围。心电图示窦性心律，正常心电图。胸部X线未见明显异常。腹部超声检查提示[具体结果]。

七、护理诊断及措施

（一）疼痛

1.相关因素：与[导致疼痛的具体病因，如炎症、手术创伤等]有关。

2.护理目标：患者在[具体时间]内疼痛程度减轻或缓解。

3.护理措施

-观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，准确评估疼痛。可使用疼痛评估量表，如数字评分法（NRS），让患者从0-10分中选择一个数字来表示疼痛程度，0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛。

-为患者创造安静、舒适的环境，减少不良刺激。协助患者采取舒适的体位，如半卧位、侧卧位等，以减轻疼痛。

-采用非药物止痛方法，如放松疗法，指导患者进行缓慢的深呼吸、全身肌肉放松；分散注意力法，让患者听音乐、看电视、与他人聊天等。

-若疼痛较剧烈，遵医嘱给予止痛药物，并观察用药后的效果及不良反应。

（二）焦虑

1.相关因素：与对疾病预后的担忧、缺乏疾病相关知识有关。

2.护理目标：患者在[具体时间]内焦虑程度减轻，能积极配合治疗。

3.护理措施

-主动与患者及家属沟通，建立良好的护患关系，了解其心理状态和担忧的问题。

-向患者及家属介绍疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，提高他们对疾病的认知程度，减轻因未知而产生的焦虑。

-鼓励患者表达内心感受，耐心倾听并给予安慰和支持。介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。

（三）营养失调：低于机体需要量

1.相关因素：与食欲减退、疾病消耗有关。

2.护理目标：患者在[具体时间]内营养状况得到改善，体重维持稳定或有所增加。

3.护理措施

-评估患者的饮食习惯和营养摄入情况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜水果等。

-鼓励患者少食多餐，增加食物的色、香、味，以提高患者的食欲。

-定期监测患者的体重、血红蛋白、血清蛋白等指标，了解营养状况的改善情况。

（四）潜在并发症：感染

1.相关因素：与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关。

2.护理目标：患者住院期间不发生感染。

3.护理措施

-严格执行无菌操作原则，如在进行各种护理操作前洗手、戴口罩，定期更换各种引流管、输液器等。

-加强病房管