残根劈裂拔除病历书写范文.docxVIP

残根劈裂拔除病历书写范文

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

右下后牙疼痛伴松动数月，近日疼痛加剧。

三、现病史

患者自述数月前右下后牙开始出现隐痛，时有冷热刺激痛，未予重视。之后牙齿松动逐渐明显，咬物时疼痛加重。近几日疼痛加剧，呈持续性跳痛，影响咀嚼及睡眠，遂来我院就诊。患者自发病以来，饮食、睡眠受影响，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等重大系统性疾病史。否认有药物过敏史。无输血史。口腔内曾于数年前行左上后牙补牙治疗，具体情况不详。

五、口腔检查

1.颌面部：面部左右基本对称，无明显肿胀、畸形，皮肤色泽正常，无压痛，开口度及开口型正常，颞下颌关节活动无异常。

2.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着。牙龈轻度红肿，牙石（+）。

3.右下后牙区：46牙冠大部分缺失，仅存残根，残根松动Ⅲ度，叩痛（+++），牙龈红肿明显，探及牙周袋较深，有脓性分泌物溢出。X线片显示46牙根尖周有较大范围的低密度影，边界不清，根分叉区骨质吸收明显，根中1/3处可见明显的劈裂影像。

六、诊断

46残根劈裂

七、诊断依据

1.患者有右下后牙疼痛伴松动数月，近期疼痛加剧的症状。

2.口腔检查发现46牙冠大部分缺失，仅存残根，松动Ⅲ度，叩痛明显，牙龈红肿有脓性分泌物。

3.X线片显示根尖周有较大范围的低密度影，根分叉区骨质吸收明显，根中1/3处有劈裂影像。

八、鉴别诊断

1.牙周脓肿：牙周脓肿多有较深的牙周袋，脓肿局限于牙周袋壁，牙齿松动程度相对较轻，一般无牙冠严重缺损及牙根劈裂情况。该患者牙冠大部分缺失，且X线显示牙根劈裂，故可与之鉴别。

2.急性根尖周炎：急性根尖周炎患牙多有龋坏等牙体疾病，但一般无牙根劈裂表现。此患者X线有明确的根劈裂影像，可资鉴别。

九、治疗计划

考虑患者46残根劈裂严重，根尖周病变范围大，无保留价值，拟行46残根拔除术。具体步骤如下：

1.术前准备：完善血常规、凝血功能等相关检查，排除拔牙禁忌证。向患者及家属详细解释病情及拔牙的必要性、可能出现的并发症等，签署知情同意书。

2.麻醉：选择合适的麻醉方式，采用局部浸润麻醉联合阻滞麻醉，确保拔牙区域无痛。

3.拔牙操作：使用牙挺挺松残根，然后用拔牙钳将残根完整拔除。对于劈裂的牙根，分别取出。

4.创口处理：拔牙后清理拔牙窝，去除肉芽组织及碎骨片，拉拢缝合创口，放置棉球压迫止血。

5.术后医嘱：告知患者咬紧棉球30分钟后吐出，2小时后可进食温凉软食，24小时内勿刷牙漱口，避免剧烈运动，口服抗生素预防感染，如有出血、疼痛加重等异常情况及时复诊。

十、术前准备

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L，各项指标基本正常。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，均在正常范围内。

2.患者沟通

向患者及家属详细解释了46残根的病情，说明牙根劈裂严重，根尖周病变大，保留困难且可能导致炎症进一步扩散等情况。告知拔牙的大致过程、可能出现的并发症如出血、感染、损伤邻牙等，并解答了患者及家属的疑问。患者及家属表示理解并签署了知情同意书。

十一、手术过程

1.麻醉：患者取仰卧位，常规消毒铺巾。选用[具体麻醉药物]进行局部浸润麻醉，在46颊侧前庭沟及腭侧牙龈处分别注射适量麻醉药，同时行下牙槽神经阻滞麻醉。待麻醉起效后，用探针轻探拔牙区域，患者表示无痛觉。

2.拔牙操作

-首先使用牙挺从46残根的近中颊侧插入，以牙槽嵴为支点，轻轻挺动，使残根逐渐松动。由于残根劈裂，感觉挺动时阻力较大，且可感觉到牙根的劈裂移位。

-然后换用合适的拔牙钳，牢固夹住残根，向颊舌侧缓慢摇动，进一步扩大牙槽窝，使残根与周围组织分离。在摇动过程中，注意避免用力过猛导致牙根折断或损伤邻牙。

-当残根松动度足够大时，向上缓慢拔出残根。发现残根劈裂为两部分，分别将劈裂的牙根取出。仔细检查牙根的完整性，确认无残留牙根在牙槽窝内。

3.创口处理

-用刮匙轻轻刮除牙槽窝内的肉芽组织及炎性物质，并用生理盐水冲洗牙槽窝，直至干净。

-检查发现牙槽窝内有一小碎骨片，用镊子将其取出。

-观察牙槽窝情况，发现颊侧牙槽骨有轻度骨折，将骨折片复位，用手指轻轻按压使其贴合。

-用可吸收缝线对拔牙创口进行拉拢缝合，缝合2针，使创口边缘对合良好。

-最后在拔牙创口上放置消毒棉球，嘱患者咬紧。

十二、术