心血管门诊病历范文模板.docxVIP

心血管门诊病历范文模板

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚育情况：[具体婚育情况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[具体号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

一、主诉

反复胸闷、心悸[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现胸闷、心悸症状，呈发作性，每次持续约[X]分钟至[X]小时不等，发作频率约[X]次/月，休息或含服硝酸甘油后可缓解。曾于当地医院就诊，行心电图检查提示“[具体心电图异常结果]”，诊断为“[当地医院初步诊断]”，给予“[具体药物名称及剂量]”等药物治疗，症状有所改善，但仍有发作。

近[X]天来，患者上述症状加重，发作频率增加至[X]次/天，持续时间延长至[X]小时以上，休息及含服硝酸甘油效果欠佳，伴气促、乏力，活动耐力明显下降，为进一步诊治收入我科。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用“[降压药物名称及剂量]”，血压控制在[大致血压范围]mmHg。否认糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎等病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史随当地。

四、个人史

出生并长于原籍，无外地久居史。无烟酒等不良嗜好。工作环境一般，无毒物、粉尘接触史。生活规律，饮食均衡。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史。父母均患有高血压病。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温值]℃，脉搏：[具体脉搏次数]次/分，呼吸：[具体呼吸次数]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，搏动范围直径约[具体直径值]cm，无震颤及心包摩擦感。心界叩诊不大，心率[具体心率次数]次/分，心律不齐，可闻及早搏，约[具体早搏次数]次/分，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体肠鸣音次数]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.心电图

[具体日期]心电图示：[详细心电图表现，如ST段压低、T波倒置、早搏类型等]。

2.心脏超声

[具体日期]心脏超声提示：左房内径[具体数值]mm，左室内径[具体数值]mm，室间隔厚度[具体数值]mm，左室后壁厚度[具体数值]mm，左室射血分数[具体数值]%。[描述有无瓣膜病变、心肌肥厚等情况]。

3.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L。

BNP：[具体数值]pg/ml。

血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。

血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L。

九、初步诊断

1.冠心病不稳定型心绞痛

2.心律失常[具体心律失常类型，如频发室性早搏]

3.高血压病[具体分级，如3级很高危]

十、诊断依据

1.冠心病不稳定型心绞痛

-患者有反复胸闷、心悸病史，近期症状加重，发作频率增加，持续时间延长，休息及含服硝酸甘油效果欠佳。

-心电图提示有心肌缺