心悸病历范文模板.docxVIP

心悸病历范文模板

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

反复心悸[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者自述于[首次发病时间]无明显诱因下开始出现心悸症状，发作时自觉心跳异常，有时如“心跳到嗓子眼”，有时则感觉心跳紊乱。发作频率不定，起初大概数月发作一次，每次持续数分钟至数十分钟不等，休息后可自行缓解，未予以重视，未进行系统诊治。

近[X]天来，心悸发作愈发频繁，几乎每天均有发作，且发作持续时间较前延长，最长可达数小时。发作时伴有胸闷、头晕、乏力，无黑矇、晕厥，无胸痛、呼吸困难等症状。患者自感病情加重，遂来我院就诊。此次发病以来，患者精神稍差，睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。

五、个人史

出生并长期居住于本地，生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。工作压力一般，情绪相对稳定。

六、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：88次/分（发作时可增至120-140次/分）

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

患者神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头颈部

头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

4.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

6.四肢脊柱

四肢活动自如，脊柱无畸形，双下肢无水肿。

八、实验室及辅助检查

1.心电图（ECG）

-常规心电图显示：窦性心律，频发室性早搏，部分呈二联律、三联律。ST-T段无明显改变。

-动态心电图（Holter）监测结果：24小时内室性早搏总数为8000余次，最长RR间期1.6秒，未见停搏。

2.心脏超声（UCG）

心脏各腔室大小正常，室壁运动正常，瓣膜形态及活动未见异常，左室射血分数（LVEF）为65%。

3.血液检查

-血常规：血红蛋白130g/L，白细胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围。

-心肌损伤标志物：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）均正常。

-甲状腺功能：甲状腺素（T3、T4）及促甲状腺激素（TSH）水平正常。

-电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.3mmol/L，均在正常范围。

九、初步诊断

1.心律失常：频发室性早搏

2.心悸待查

十、诊断依据

1.患者有反复心悸的症状，且近期发作频繁、持续时间延长。

2.体格检查可闻及心律不齐，可闻及早搏。

3.心电图提示频发室性早搏，动态心电图进一步明确了早搏的数量及情况。

4.心脏超声排除了心脏结构及功能的明显异常，血液检查排除了心肌损伤、甲状腺功能异常及电解质紊乱等常见导致心悸的病因。

十一、鉴别诊断

1.冠心病：冠心病患者也可出现心悸症状，尤其在发作心绞痛时可伴有心律失常。但该患者无典型胸痛症状，心电图无明显ST-T动态改变，心肌损伤标志物正常，心脏超声未见室壁运动异常，故可暂不考虑冠心病，但仍需进一步观察病情变化。

2.心肌病：心肌病患者也会有心悸表现，且可出现心律失常。然而该患者心脏超声显示心脏各腔室大小正常，室壁运动正常，目前暂不支持心肌病诊断，但需定期复查心脏超声。

3.甲状腺功能亢进症：甲亢患者常伴有心悸、多汗、手抖等症状。但该患者甲状腺功能检查正常，可基本排除该疾病。

十二、诊疗计划

1.治疗方案

-药物治疗：给予美托洛尔缓释片47.5mg，每日一次口服，以控制心室率，减少早搏发作。同时，给予稳心颗粒，每次9g，每日三次冲服，以改善心悸症状。

-生活方式调整：嘱咐患者规律作息，避免劳累、情绪激动及饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。

2.病情观察