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陈士铎中医辨治久咳经验

一、引言

久咳是指咳嗽持续时间较长，病程缠绵难愈的病证，在中医理论中属于“咳嗽”范畴，涵盖现代医学中的慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、肺结核等多种疾病。陈士铎在《辨证录》等著作中，对久咳的论治有着丰富且独到的见解。他突破单一治肺的局限，从脏腑整体观念出发，强调久咳与肺、肾、脾、心等脏腑功能失调密切相关，形成了系统的辨治思路。深入探究其辨治久咳的经验，对现代中医临床治疗慢性咳嗽具有重要的指导意义。

二、对久咳病因病机的核心认识

2.1肺肾阴虚，虚火上炎

肺为娇脏，主气司呼吸，肾主纳气，为气之根，肺肾相生，金水相涵。陈士铎认为，久咳不愈常累及肾，导致肺肾阴虚。长期咳嗽耗伤肺阴，肺阴不足则不能滋养肾阴，或先天肾阴亏虚，不能上滋肺金，均可致肺肾阴虚。阴虚则生内热，虚火上炎，灼伤肺络，肺气上逆而发久咳。如《辨证录》中所述“人有久咳不愈，口干舌燥，吐痰不已，肌肤瘦削，此乃肺肾阴虚，火邪刑金也”，明确指出肺肾阴虚、虚火上炎是久咳的重要病机。此类久咳多表现为干咳少痰、咽干口燥、腰膝酸软、潮热盗汗等症。

2.2脾肺气虚，痰湿内阻

脾为后天之本，主运化水湿，肺主通调水道，脾肺相协，共司水液代谢。陈士铎指出，脾胃虚弱是久咳发病的重要基础。饮食不节、劳倦过度等损伤脾胃，致脾胃运化失常，水湿内生，聚而为痰，上犯于肺，肺失宣降则发咳嗽。久咳又耗伤肺气，致脾肺气虚，痰湿更难运化，形成恶性循环。如“脾胃虚弱，痰湿内生，上渍于肺，肺气虚而不宣，故咳嗽日久不愈”，强调了脾肺气虚、痰湿内阻的病理过程。此类久咳多表现为咳嗽痰多、色白质稀、神疲乏力、食少便溏等症。

2.3肝火犯肺，气机逆乱

肝主疏泄，调畅气机，若情志不舒，肝郁化火，肝火循经上逆犯肺，可致肺失宣降，引发咳嗽。陈士铎重视肝郁在久咳中的作用，认为长期情志抑郁、恼怒伤肝，可致肝火亢盛，上灼肺津，肺气上逆而发久咳。如“人有咳嗽不止，每咳则胁痛，口苦咽干，此乃肝火犯肺也。肝气不舒，郁而化火，火性炎上，肺受其灼，故咳不能止”，阐述了肝火犯肺致久咳的机制。此类久咳多伴有咳嗽阵作、咳时面红目赤、胁肋胀痛、口苦易怒等症。

2.4心肾不交，水火失济

心主火，肾主水，心肾相交则水火既济，气机调畅。陈士铎创新性地提出，心肾不交也可致久咳。心火亢盛不下交于肾，或肾水亏虚不上济于心，均可使心火独亢，上灼肺金，肺气失宣而发咳嗽。如“心肾不交，心火亢盛，上炎于肺，肺受热灼，气逆而咳，咳久不止”，阐明了心肾不交致久咳的病理关联。此类久咳常伴有心悸失眠、心烦不宁、干咳少痰、腰膝酸软等症。

三、久咳的辨证要点

3.1辨脏腑病位

陈士铎论治久咳以脏腑辨证为核心，注重区分病位主次。若见干咳少痰、咽干口燥、腰膝酸软，多为肺肾阴虚；若伴咳嗽痰多、色白质稀、食少便溏，多为脾肺气虚；若有咳嗽阵作、胁肋胀痛、口苦易怒，多为肝火犯肺；若兼心悸失眠、心烦不宁、干咳无痰，多为心肾不交。如他在论述久咳时明确区分“肺肾阴虚者，兼见潮热盗汗；脾肺气虚者，兼见神疲乏力；肝火犯肺者，兼见口苦胁痛”，为辨证提供清晰依据。

3.2辨痰之性状

痰的性状是久咳辨证的重要依据。肺肾阴虚之咳，多为干咳少痰或痰少而黏，不易咳出；脾肺气虚之咳，多为痰多色白、质稀易咳；肝火犯肺之咳，多为痰少而黄，或痰中带血；痰湿内阻之咳，多为痰多色白、黏腻难咳。陈士铎强调“痰少而燥者多阴虚，痰多而稀者多气虚，痰黄而稠者多肝火”，通过辨痰可辅助判断病机。

3.3辨虚实寒热

久咳有虚实寒热之分。虚证多为肺肾阴虚、脾肺气虚，症见咳嗽无力、病程较长、遇劳加重，伴阴虚或气虚表现；实证多为肝火犯肺、痰湿内阻，症见咳嗽较剧、病程相对较短、伴肝火或痰湿表现。寒证少见，热证多见于肺肾阴虚之虚热、肝火犯肺之实热。如肺肾阴虚之咳，属虚热，症见咽干口燥、舌红少苔；肝火犯肺之咳，属实热，症见口苦咽干、舌红苔黄。

四、久咳的治疗方法与经典方剂

4.1滋阴润肺，补肾降火

针对肺肾阴虚、虚火上炎之久咳，陈士铎以滋阴润肺、补肾降火为核心治法。适用于干咳少痰、咽干口燥、腰膝酸软、潮热盗汗等症。经典方剂如“润肺饮”，由熟地、麦冬、沙参、玄参、川贝母、五味子等组成。方中熟地滋补肾阴，为治本之药；麦冬、沙参润肺养阴；玄参清热降火；川贝母润肺止咳化痰；五味子敛肺滋肾，止咳平喘。全方共奏滋阴润肺、补肾降火之效，使肺肾阴足，虚火自降，咳嗽自止。陈士铎强调“治肺肾阴虚久咳，需肺肾同补，滋阴与降火兼顾，不可偏废”，如在方中重用熟地以补肾阴，同时配伍麦冬、沙参以润肺阴，体现金水相生之理。

4.2健脾益气，化痰止咳

对于脾肺气虚、痰湿内阻之久咳，陈士铎采用健脾益气、化痰止咳之法。适用于咳嗽痰多、色白质稀、神疲乏力、食少便溏等症。常用方剂如“化痰汤”，由人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、桔梗、杏仁等组成