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陈士铎《洞穴奥旨》论治疮疡的学术经验

一、引言

《洞天奥旨》又名《外科秘录》，为清代医家陈士铎所著的外科专著。陈士铎，字敬之，号远公，别号朱华子，又号莲公，自号大雅堂主人，浙江山阴（今浙江绍兴）人。约生于明天启年间，卒于清康熙年间。他幼习儒术，后弃举子业而究心医学，治病多奇中，且医药不受人谢。《洞天奥旨》全书分16卷，首载经络图，次为通论四卷，诸症九卷，又有奇方三卷。其对外科疮疡辨证精当，用法神妙，处方大多屡试屡验，堪称清代外科上乘之作，对后世中医外科治疗疮疡有着深远的影响。深入探究其论治疮疡的学术经验，对于丰富现代中医外科治疗手段、提高临床疗效具有重要意义。

二、对疮疡病因病机的独特认知

2.1强调脏腑气血失调为根本

陈士铎认为外科疮疡并非单纯的局部病变，其根源多在于脏腑气血失调。在《洞天奥旨?卷一?疮疡标本论》中提到“疮疡之生，原因营气之逆也，营气之逆者，又因为胃气之逆也……胃气逆于前，而经络不通，脏腑壅塞，以致结成痈疽”。这表明当人体内部脏腑功能紊乱，导致胃气失和，进而影响营气的正常运行，使得经络阻滞、脏腑气血壅滞，最终形成疮疡。例如，情志不畅可致肝气郁结，气郁化火，进而影响脾胃运化，使气血运行失常，发为疮疡；饮食不节，过食辛辣厚味，损伤脾胃，脾胃运化失职，湿热内生，也可熏蒸肌肤，引发疮疡。

2.2重视阴阳失衡在发病中的作用

阴阳学说贯穿于陈士铎对疮疡的论治过程。他认为阴阳失衡是疮疡发病的关键因素之一。在《洞天奥旨?卷一?疮疡阴阳论》中指出“阴阳乖戾，疾病乃生”。当人体阴阳失调时，正气相对虚弱，邪气易于侵袭，从而引发疮疡。阳证疮疡多因阳热过盛，外感热毒或内生火毒，导致气血壅滞，表现为局部红肿热痛明显；阴证疮疡则多因阳气不足，气血亏虚，寒邪凝滞，致使疮疡局部表现为皮色不变或苍白、漫肿无头、疼痛不剧、难溃难敛等。

2.3阐述火毒、湿毒为重要致病因素

陈士铎明确指出“疮疡之症，皆火毒症也”，强调火毒在疮疡发病中的重要性。他认为火毒可由外感六淫邪气转化而来，如外感风热、暑热之邪，入里化火；也可因内生火热，如情志化火、饮食积热等。火毒内蕴，灼伤气血，腐肉成脓，形成疮疡。同时，对于湿毒，陈士铎也有深刻认识，其在《洞天奥旨》中提到“湿毒之疮……治之法，必须去湿为主，而少加杀虫之味，则愈病甚速，转不必解其热也，盖湿解而热自散”。说明湿毒也是疮疡发病的重要因素，湿邪致病，湿性黏滞，易与热邪、毒邪相兼为患，下注肌肤，导致疮疡缠绵难愈。

三、疮疡的辨证要点

3.1辨经络所属

陈士铎极为重视辨明疮疡所发部位的经络归属。他认为不同经络所过之处发生疮疡，其病因病机及治疗方法各有差异。在《洞天奥旨?卷一?疮疡经络论》中详细阐述了人体十二经络与疮疡发病的关系，如“足阳明胃经多气多血，凡痈疽发于本经者，易于起发，易于收功”“足少阴肾经少气多血，疮疡发于此经，多属虚寒，难以起发，难于收功”。通过辨别经络，能够更准确地判断病情的轻重缓急，从而指导临床用药。例如，发于阳明经的疮疡，多因气血旺盛，治疗时可适当重用清热解毒、消散痈肿之品；而发于少阴经的疮疡，因气血相对不足，治疗时需注重扶正补虚，兼以解毒。

3.2辨阴阳属性

阴阳辨证是陈士铎论治疮疡的核心辨证方法之一。他在《洞天奥旨?卷一?疮疡阴阳论》中对阴证和阳证疮疡的表现进行了详细区分。阳证疮疡具有“高肿红活，焮热疼痛，发热恶寒，口燥咽干，大便秘结，小便短赤”等特点；阴证疮疡则表现为“平塌漫肿，不红不热，或微热微红，不痛或微痛，不渴，大便溏薄，小便清长”。准确辨别阴阳属性，有助于确定治疗原则，阳证疮疡多采用清热泻火、解毒消肿之法；阴证疮疡则以温阳散寒、扶正托毒为主。

3.3辨虚实寒热

陈士铎强调辨明疮疡的虚实寒热属性对于治疗至关重要。虚证疮疡多因气血不足、脏腑亏虚所致，表现为疮疡平塌不起、根盘散漫、久溃不敛等；实证疮疡则多由邪气盛实引起，如局部红肿热痛明显、脓出稠厚等。热证疮疡与火毒、热毒相关，以局部红肿热痛为主要表现；寒证疮疡常因寒邪凝滞，表现为皮色苍白、不热或微热、疼痛不剧。在临床治疗中，根据虚实寒热的不同，制定相应的治疗策略，虚则补之，实则泻之，热者寒之，寒者热之，以达到扶正祛邪、治愈疾病的目的。

四、治疗方法与经典方剂

4.1内治法

4.1.1阳证疮疡的治疗

阳证疮疡初起，陈士铎主张“当用内疏之药，使阳火之毒外散，而不遁入于里也”。此时应采用清热解毒、消散痈肿之法，以阻止火毒内陷。如神散汤，治痈疽初起，不拘阴阳，可散毒尤速。其组方常选用金银花、蒲公英、紫花地丁等清热解毒之品，配以少量行气活血药物，如当归、赤芍等，使气血通畅，以助解毒消肿。

当阳证疮疡已成，陈氏提出“当用内托之药，使阳火之毒内溃，而尽出于表也”。治疗应以托毒外出为主