XX市第一医院设备购置调研询价论证会报名文件（2025年）.doc

XX市第一医院

设备购置调研询价论证会报名文件

（加盖公章）

项目名称：

品牌产地：

规格型号：

???供货商名称：??????????????

联系人及电话：

日??期：????????????

报名文件目录

（供应商自行编制）

附件1

报名函

致：XX市第一医院

根据贵方项目的论证会邀请，签字代表（姓名/职务）经正式授权并代表我公司（报名单位名称、地址）提交加盖公章的报名文件。

据此函，签字代表宣布同意如下：

1.产品报价为：

第一包，￥元（人民币），大写。

……

2.我公司将按论证会通知的规定履行责任和义务。

3.我公司同意按照贵方要求提供的与论证会有关的一切数据或资料，并声明报名文件及所提供的一切资料均真实有效。由于我公司提供资料不实而造成的责任和后果由我公司自行承担。

4.我公司保证所投产品来自合法的供货渠道。如果提供非法渠道的商品，视为欺诈，并承担相关责任。

5.我公司承诺未列入“信用中国”网站（）失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单，也未列入中国政府采购网（）政府采购严重违法失信行为记录名单，符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的各项条件，论证会报名截止日前3年在经营活动中没有重大违法记录。

6.与本论证会有关的一切正式往来通讯请寄：

地址：

邮政编码：

电话：

传真：

报名单位名称：

日期：年月日

附件2

供应商及所投产品资格要求证明文件

医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证

医疗器械生产企业备案证明文件、医疗器械经营企业备案证明文件

营业执照

生产企业授权书

医疗器械注册证

注：相关证明材料应附在此页后面。

附件3

法定代表人授权书

致：XX市第一医院

我____________（姓名）系______________________________（报名单位名称）的法定代表人，现授权委托本单位在职职工_______________（姓名，职务）（身份证号码：____________________、联系电话：_______________）作为代表人以我方的名义参加贵单位______________________项目（项目编号：_______________）的论证活动，并代表我方全权办理针对上述项目的一切具体事务和签署相关文件。

我方对代表人的签名事项负全部责任。

本授权书至论证会报名有效期结束前始终有效。

代表人无转委托权，特此委托。

法定代表人（签字或盖章）：

年月日

代表人身份证正面

代表人身份证背面

此授权书填写完毕后打印，由法定代表人签字或加盖名章。

附件4

业绩

项目名称：

序号

用户单位名称

项目内容

实施地点

用户联系人及联系方式

项目起止时间

合同金额

用户盖章的成功履行合同的相关证明材料扫描件所在页码

注：相关证明材料附后。

报名单位名称：

日期：年月日

附件5

报名维保内容

项目名称：

项目编号：

包号：

序号

设备名称

包含维保内容

报名单位名称：

日期：年月日