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腹膜炎护理查房

病例介绍

患者，男性，56岁，因“突发腹痛伴恶心、呕吐6小时”入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，疼痛逐渐加重并蔓延至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热、腹泻，无胸闷、气促等不适。既往有胃溃疡病史10年，未规律治疗。

入院查体：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为著，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规：白细胞18.0×10?/L，中性粒细胞0.90；腹部立位平片示膈下游离气体。诊断为“胃十二指肠溃疡穿孔并急性弥漫性腹膜炎”，急诊在全麻下行“胃穿孔修补术”。术后返回病房，给予禁食、胃肠减压、抗感染、补液等治疗。

护理评估

1.生理评估

-生命体征：术后患者体温38.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压98/62mmHg。体温升高考虑与腹腔感染有关，脉搏稍快可能与疼痛、应激及发热有关，血压偏低需警惕有无血容量不足。

-伤口情况：腹部切口敷料干燥，有少量渗血，切口周围轻度红肿，有压痛。需密切观察切口有无渗血、渗液增多，有无红肿、发热、疼痛加剧等感染迹象。

-引流管情况：留置胃管、腹腔引流管各一根。胃管通畅，引出墨绿色胃液，量约200ml；腹腔引流管引出淡红色血性液体，量约150ml。要确保引流管固定妥善，防止扭曲、受压、堵塞，准确记录引流液的颜色、性质和量。

-胃肠道功能：患者胃肠减压引出较多胃液，肠鸣音未恢复，提示胃肠道功能尚未恢复。需继续胃肠减压，减轻胃肠道张力，促进胃肠功能恢复。

2.心理社会评估

患者对疾病和手术存在担忧，担心手术效果及预后，表现出焦虑、烦躁情绪。家属对疾病相关知识了解不足，缺乏有效的心理支持能力。护士应加强与患者及家属的沟通，了解他们的心理需求，给予心理安慰和健康指导。

3.疼痛评估

患者主诉切口疼痛明显，为持续性胀痛，疼痛评分7分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛会影响患者的休息、睡眠和康复，需采取有效的止痛措施。

护理诊断

1.疼痛：与手术切口、腹腔炎症刺激有关。

依据：患者主诉切口疼痛明显，疼痛评分7分，有痛苦面容，睡眠质量差。

2.体温过高：与腹腔感染有关。

依据：患者体温38.8℃，血常规白细胞及中性粒细胞升高。

3.体液不足：与禁食、胃肠减压、呕吐及腹腔渗出有关。

依据：患者禁食、胃肠减压引出较多胃液，血压偏低，皮肤弹性稍差。

4.潜在并发症：腹腔脓肿、切口感染、肠粘连等。

依据：患者有腹腔感染病史，手术切口存在感染风险，术后活动减少易导致肠粘连。

5.焦虑：与对疾病和手术的担忧有关。

依据：患者表现出焦虑、烦躁情绪，对手术效果及预后担心。

6.营养失调：低于机体需要量：与禁食、胃肠功能未恢复有关。

依据：患者术后禁食，胃肠减压，无法正常进食，摄入营养不足。

7.知识缺乏：缺乏疾病和康复相关知识。

依据：患者及家属对疾病的治疗、护理及康复注意事项了解不足。

护理目标

1.患者疼痛减轻，疼痛评分降至3分以下。

2.患者体温恢复正常。

3.患者体液平衡得到维持，血压、尿量正常，皮肤弹性良好。

4.患者未发生腹腔脓肿、切口感染、肠粘连等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加。

7.患者及家属了解疾病和康复相关知识，能正确进行自我护理。

护理措施

1.疼痛护理

-观察疼痛情况：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，评估疼痛评分，及时发现疼痛变化。

-采取舒适体位：协助患者取半卧位，可减轻腹部张力，缓解切口疼痛。

-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如曲马多、吗啡等，并观察药物的疗效和不良反应。

-非药物止痛：采用放松疗法，如指导患者深呼吸、听音乐等，分散患者注意力，减轻疼痛。

2.体温护理

-观察体温变化：每4小时测量体温一次，准确记录体温变化。

-物理降温：体温在38.5℃以上时，可采用温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温方法。

-遵医嘱用药：根据体温情况，遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚等，并观察用药后体温变化及出汗情况，防止虚脱。

-保持皮肤清洁：及时擦干汗液，更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。

3.体液平衡护理

-观察生命体征和尿量：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸及尿量变化，准确记录24小时出入量。

-合理补液：遵医嘱给予静脉补液，根据患者的病情和出入量