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腹痛住院病历书写案例范文

住院病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腹痛[X]年，再发伴加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下出现腹痛，疼痛部位主要位于脐周，性质为隐痛，程度较轻，尚可忍受，无放射痛，与进食、体位无明显关系，无恶心、呕吐、腹泻、发热等伴随症状，自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍有缓解，但仍有间断发作。此后腹痛症状时有反复，发作频率约[X]次/月，每次发作持续时间不等，短则数小时，长则数天，均未予系统诊治。

[X]天前，患者腹痛症状再次发作，较前明显加重，呈持续性绞痛，疼痛部位扩展至全腹，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，腹泻[X]次，为黄色稀水样便，无脓血，无里急后重感，伴有发热，体温最高达[X]℃，无寒战。自服药物治疗效果不佳，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

起病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，近期体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性疾病、传染性疾病及类似疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛明显，以脐周及下腹部为著，伴有反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约[X]次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.尿常规：外观清亮，尿比重[X]，酸碱度[X]，尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-）。

3.大便常规：黄色稀便，潜血试验（-），白细胞[X]个/HP，红细胞（-）。

4.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；电解质：血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L；血糖[X]mmol/L。

5.血淀粉酶：[X]U/L，脂肪酶[X]U/L。

（二）影像学检查

1.腹部立位平片：可见多个气液平面，肠管扩张，考虑肠梗阻可能。

2.腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾大小形态正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变。腹腔内可见少量游离液体，最深约[X]cm。

3.腹部CT：腹部肠管扩张，部分肠管内可见气液平面，考虑肠梗阻；盆腔少量积液。

十、初步诊断

1.肠梗阻原因待查

2.急性腹膜炎

十一、诊断依据

（一）肠梗阻原因待查

1.患者有反复腹痛病史，此次腹痛加重伴恶心、呕吐、腹泻，符合肠梗阻的临床表现。

2.腹部立位平片及CT检查提示肠管扩张，可见多个气液平面，支持肠梗阻的诊断。