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肝癌晚期病历模板范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（或家属）

可靠程度：可靠

主诉

右上腹疼痛伴消瘦[X]月。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，疼痛程度逐渐加重，未予重视及特殊处理。近[X]月来，自觉体重下降约[X]kg，伴乏力、食欲减退，进食量较前减少约[X]。偶有恶心，无呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无呕血、黑便，无腹泻、便秘等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：肝脏占位性病变，考虑肝癌可能。为求进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，小便正常，大便干结，约[X]天一次。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。

个人史

出生并生长于本地，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；饮酒[X]年，平均[X]两/天，未戒酒。生活规律，无特殊不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

体温：[体温]℃

脉搏：[脉搏]次/分

呼吸：[呼吸]次/分

血压：[血压]mmHg

一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养差，体型消瘦，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下[X]cm可触及，质硬，表面不光滑，边缘钝，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约[X]次/分。双下肢无水肿。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.实验室检查

-血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。

-肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，白球比[X]。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，国际标准化比值[X]，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

-甲胎蛋白（AFP）：[X]ng/ml（正常参考值＜25ng/ml）。

-乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），提示乙肝大三阳。

-丙肝抗体：阴性。

2.影像学检查

-腹部超声：肝脏右叶可见一大小约[X]cm×[X]cm的低回声团块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见血流信号。门静脉右支内可见低回声充填，考虑癌栓形成。肝内外胆管无扩张，胆囊大小正常，壁光滑，胆汁透声好。胰腺、脾脏未见明显异常。腹腔内可见游离液性暗区，最深约[X]cm。

-上腹部增强CT：肝脏右叶占位性病变，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度减低，符合肝癌表现。门静脉右支内充盈缺损，考虑癌栓。肝门区及腹膜后可见多发肿大淋巴结。腹腔积液。

-胸部CT：双肺未见明显转移灶。

初步诊断

1.原发性肝癌（晚期）

2.乙肝大三阳

3.门静脉癌栓形成

4.腹腔积液

诊断依据

1.患者有右上腹疼痛伴消瘦等临床表现，AFP明显升高，乙肝大三阳病史。

2.腹部超声及增强CT提示肝脏右叶占位性病变，符合肝癌表现，且门静脉右支内可见癌栓形成，腹腔积液。

鉴别诊断

1.肝良性肿瘤：如肝血管瘤、肝囊肿等，一般无明显临床症状，AFP正常，影像学表现与肝癌不同。肝血管瘤增强CT表现为动脉期边缘结节状强化，逐渐向中心填充；肝囊肿表现为无强化的圆形或椭圆形低密度影。该患者AFP升高，影像学表现符合肝癌，故可排除。

2.肝转移癌：常有原发肿瘤病史，多为多发结节，AFP一般正常。该患者无其他原发肿